P. 1
leervragen blok 1.3 2012-2013

leervragen blok 1.3 2012-2013

|Views: 194|Likes:
Published by Stuvia.com
Complete uitgebreide leervragen van blok 1.3
Complete uitgebreide leervragen van blok 1.3

More info:

Published by: Stuvia.com on Sep 05, 2013
Copyright:Traditional Copyright: All rights reserved
List Price: $3.95 Buy Now

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
See more
See less

11/14/2013

$3.95

USD

pdf

leervragen blok 1.

3 2012-2013
door
MM
De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
Koop en Verkoop al je samenvattingen, aantekeningen, onderzoeken, scripties, collegedictaten, en
nog veel meer..
www.stuvia.com
1
Leervragen

Bestudeer eerst de studiestof zodat je weet hoe die is opgebouwd en maak vervolgens de leervragen. De
nadruk van blok 1.3 ligt op het begrijpen van regelsystemen. Beperk je dus niet tot het uit je hoofd leren
van de leervragen maar probeer de onderliggende mechanismen te begrijpen. Hierdoor ben je ook in
staat om aanverwante vraagstukken op te lossen.

De vragen van de open boek toets worden afgeleid van de opdrachten. Door het begrijpen van de
leervragen kunnen veel open boek vragen worden beantwoord. De afsluitende werkcolleges zijn
essentieel als voorbereiding op het open boek tentamen.

Leervragen voor toets 1
Week 1
Thema 1. Autonoom zenuwstelsel
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 1 en 60
1. Verklaar het principe van negatieve feedback.

Negatieve feedback zorgt voor stabilisatie. Als een factor verhoogd of verlaagd wordt, zorgt het
regelsysteem voor negatieve feedback, zodat deze een serie van veranderingen te weeg kan brengen die
de gereguleerde waarden/variabelen weer verlagen of verhogen tot de gemiddelde waarde.

2. Verklaar het principe van positieve feedback en feedforward controle.

Positieve feedback: zorgt voor destabilisatie. Elke eerdere cyclus stimuleert, meer van hetzelfde
(vicieuze cirkel). Elke cyclus in feedback resulteert in een verdere verzwakking van het hart.

Feedforward controle: signalering van dreigende verstoringen oftewel beter voorkomen dan genezen.
Als het buiten erg koud is, kan dit door sensoren worden gesignaleerd. Hierdoor wordt het lichaam in
staat van paraatheid gebracht. Dus voordat een lage buitentemperatuur een daling in de inwendige
temperatuur te weeg brengt, wordt dit inwendig al gereguleerd, zodat het constant blijft. Kortom: relatief
grote veranderingen in gereguleerde interne factoren in antwoordt op externe veranderingen: het CZS
leert hierop te anticiperen en interne dramatische verschuivingen te voorkomen.

3. Geef voorbeelden van negatieve feedback, positieve feedback en feedforward.

Negatieve feedback:
- Regulatie van de bloeddruk: een hoge bloeddruk, gemeten in baroreceptoren, stimuleert een serie
van reacties die verlaging van de bloeddruk promoten. Een lage bloeddruk veroorzaakt een serie van
reacties die de bloeddruk verhogen. In beide gevallen hebben deze een negatief effect op de vorige
stimulus.
- Regulatie van de zuurstof en CO2 concentratie in de extracellulaire vloeistof: dit mechanisme is
voornamelijk afhankelijk van de chemische karakteristieken van hemoglobine.

Positieve feedback:
- Regulatie van de bloedstolling: bloedstolling is een proces dat ontstaat als een bloedvat kapot is,
dan wordt een cascade aan enzymen gevormd die actief bloedstolling stoppen. Dit kan wel uit de
hand lopen, als het ongewilde stollingspropjes gaat vormen, wat het geval is bij een hartaanval.
Echter positieve feedback is noodzakelijk als het een onderdeel vormt van een negatief feedback
systeem. De bloedstolling, een positieve feedback, is een negatief feedback proces voor het
handhaven van een normaal bloedvolume.
- Contracties van de uterus tijdens de geboorte van een kind. Als de contracties sterker worden,
kan het kind er verder worden uitgeperst. Hierdoor raakt de cervix verder uitgerekt, wat leidt tot
versterking van de contracties.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
2
Feedforward:
- Regulatie van het sensorische nerveuze systeem: het ruiken en zien van voedsel heeft een
responsie op de maag, er wordt al zuur geproduceerd, voordat je begint met eten. Of als het buiten
erg koud is, detecteren thermosensoren deze kou en voordat deze kou een daling van de
lichaamstemperatuur in kan zetten worden inwendige regelsystemen aangestuurd om dit tegen te
gaan.

4. Wat zijn de verschillen tussen het sympathische en het parasympathische deel van het autonome
zenuwstelsel (AZS)? Noem de volgende punten: lengte preganglionaire en postganglionaire
vezels, plaats van oorsprong, neurotransmitters en receptoren?

Orthosympathisch Parasympathisch


Sympathisch Parasympathisch
Lengte preganglionaire
vezels
Kort Lang; tot aan orgaan

Lengte postganglionaire
vezels
Lang Heel kort; enkele mm-cm

Organisatie (oorsprong) Sympathische
zenuwvezels verlaten
het CZS door T-1 tm
T-12 en L-1 en L-2
C1-C8 en L3-S
Parasympathische zenuwvezels verlaten het
CZS door C3, C7, C9 en C10. En extra
parasympathische zenuwvezels verlaten het
CZS door S2 en S3. 75% van alle zenuwvezels
gaan via C10 (n. vagus) en gaan door het hele
thoracale en abdominale gedeelte van het
lichaam.
De preganglionaire transmitter is zowel voor de OS als voor de PS acetylcholine. De postganglionare
transmitter voor de OS is NA (adrenerg), voor de PS is het Ach (cholinerg). De uitzondering zijn de
zweetklieren, die sympathisch cholinerg worden geïnnerveerd.

Er is een verschil in de lengte van de pré- en postganglionaire vezels van beide systemen. Synthese
acetylcholine: eerst wordt acetyl CoA gevormd in de mitochondriën, dit wordt samen met choline omgezet
tot Ach. Dit wordt afgegeven in de synapsspleet. Stimulatie van de nicotinereceptoren zorgt er voor dat
natriumkanaaltjes openen, waardoor de AP doorgegeven kan worden. Synthese NA: tyrosine  dopa 
dopamine  NA. NA wordt opgeslagen in secretorische vesikels. Het effect van NA wordt beëindigd door
heropname van NA door de zenuw, door diffusie naar het bloed, of door enzymatische afbraak door
weefselenzymen. Afbraak ACh: acetylcholinesterase.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
3
Receptortypering: ACh: M (muscarine) en N (nicotine) receptoren. M-receptoren voornamelijk op de
effectororganen, N-receptoren voornamelijk ganglionair aanwezig. Adrenerge receptoren: α
1
, α
2
, β
1
, β
2
.
NA: meer voorkeur voor α-receptoren. A: zowel voorkeur voor α- als β-receptoren.


5. Wat is het effect van het autonome zenuwstelsel op de longen, hart, bloedvaten, basaal
metabolisme, bijnieren en zweetklieren?
Longen:
Sympathische innervatie zorgt in de bronchiën voor dilatatie en de parasympaticus voor constrictie.

Hart
In het algemeen sympathische stimulatie geeft verhoging van de overall activiteit van het hart, dit wordt
veroorzaakt door het aantal en de kracht van de pompbeweging te verhogen. Dit treedt op bij inspanning.
Vaak in combinatie met β1-adrenerge receptoren (zorgt voor dilatatie) geeft een verhoging van de
hartactiviteit.
Parasympatische stimulatie verlaagt meestal de hartactiviteit, door het verlagen van de
pompbewegingen.

Bloedvaten
De meeste bloedvaten, worden aangestuurd via sympathische innervatie. Het parasympatische systeem
heeft bijna geen effecten op de bloedvaten, behalve in het gezicht/penis (dilatatie bloedvaten in het
gezicht  blozen en voor dilatatie in de penis  erectie). De sympathicus heeft invloed op bloedvat
constrictie (α1-vasoconstrictie) en dilatatie (β2-vasodilatatie).

Basaal metabolisme
De sympathische zenuwen kunnen het basaal metabolisme voor 100 % verhogen en de parasympaticus
heeft geen effect op het basale metabolisme.

Bijnieren
Stimulatie van de sympathische zenuwen op de bijnierschors zorgt voor het uitscheiden van grote
hoeveelheden NA en A in de bloedcirculatie. Deze twee hormonen worden door het bloed vervoerd naar
allerlei organen door het hele lichaam. De circulatie van epinephrine en norepinephrine hebben bijna
dezelfde effecten op verschillende organen die ook worden veroorzaakt door sympathische stimulatie,
alleen dat het effect 5 tot 10 keer langer duurt.

Zweetklieren
Sympathische cholinerge (Ach) stimulatie zorgt voor overvloedig zweten en parasympatische stimulatie
voor het zweten in de handpalmen.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
4
Sympathicus Parasympathicus
Longen
Pulmonaal arteriën
Dilatatie bronchiën
Milde constrictie
Constrictie bronchiën
Lichte dilatatie
Hart
Coronair arteriën
Hartcontractie en frequentie 
Dilatatie (β2); constrictie (α)
Hartcontractie en frequentie
Dilatatie
Bloedvaten Meestal vasodilatatie Vaak geen of weinig effect
Uitzondering: blozen, erectie
Metabolisme* Toename tot 100% Geen effect
Zweetklieren Sterk zweten (Cholinerg) Zweten handpalmen/voetzolen
Bijnieren Toegenomen Geen

* Basaal metabolisme: stimulatie van de sympathicus heeft een aantal metabolische effecten tot gevolg,
zoals het vrijmaken van glucose uit de lever, het verhogen van de glucoseconcentratie in het bloed en
een verhoging van de glycogenolyse in zowel de lever als de spieren, een verhoging van de kracht van
skeletspieren, een verhoging van het basaalmetabolisme en een verhoging van de mentale activiteit.

6. Wat is het effect van de remming van beta-adrenerge receptoren? Wat is het effect van atropine?

Beta-adrenerge receptoren worden gestimuleerd door NA en A. Remming van deze receptoren heeft als
gevolg dat deze stoffen minder goed kunnen binden, waardoor de volgende effecten optreden:
- Geen vasodilatatie
- Geen verhoogde hartslag
- Geen toename kracht contractiliteit hart
- Geen relaxatie tractus digestivus en uterus
- Geen dilatatie bronchiën
- Geen calorigenese (warmteproductie)
- Geen glycogenolysis (glycose vrijmaken uit glycogeen)

Atropine blokkeert de activiteit van acetylcholine op muscarinereceptoren (in cholinerge effector
organen). Ze hebben geen invloed op de nicotinereceptoren waaraan acetylcholine bindt (in
postganglionaire neuronen of op skeletspieren). Atropine vermindert de parasympatische activiteit in het
lichaam. Dit heeft als gevolg een snellere hartslag en een verminderde productie van speeksel en zweet.

Thema 2. Endocriene regeling: Algemene principes
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 74
1. Wat is het verschil in werking tussen endocriene, paracriene en autocriene regulatie? Betrek
hierbij de plaats waar hormonen worden vrijgemaakt en het target weefsel.

 Endocriene regulatie: hormonen worden direct in het bloed uitgescheiden door klieren of
gespecialiseerde cellen en ze beïnvloeden de functies van cellen op een andere plaats in het
lichaam.
 Paracriene regulatie: paracrienen worden door cellen in de extracellulaire vloeistof uitgescheiden en
ze hebben effect op cellen van een ander type die in de buurt liggen.
 Autocriene regulatie: autocrienen worden door celen in de extracellulaire vloeistof uitgescheiden en
ze hebben effect of de functies van dezelfde cellen die het ook produceren door aan receptoren aan
het celoppervlak te binden.

Hormoon: Een stof die door cellen van
endocriene klieren als reactie op bepaalde
prikkels in zeer kleine hoeveelheden rechtstreeks
aan het bloed wordt afgegeven om doelwit- of
effectorcellen die voorzien zijn van specifieke
receptormoleculen voor het hormoon in hun
functie te beïnvloeden
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
5
2. Wat zijn de verschillen tussen peptidehormonen en steroïdhormonen?

Peptide hormonen
- Peptidehormonen zijn niet vetoplosbaar, en kunnen
daardoor de celmembraan niet passeren.
- Ze zijn wel goed oplosbaar in bloed en kunnen dus van de
syntheseplaats tot het doelorgaan getransporteerd worden.
- Hechten zich aan het doelwitorgaan middels een
specifieke receptor (op plasmamembraan cel).
- Ze kunnen gemakkelijk diffunderen tussen capillaire en
interstitiële vloeistof.

Steroïdhormonen (derivaten van cholesterol)
- Zijn wel vetoplosbaar
- Passeren gemakkelijk de celmembraan (lipidedubbellaag)
- Ze hechten zich aan intracellulaire receptoren, waarna het
hormoonreceptor-complex een binding aan kan gaan met
specifieke plaatsen op het DNA. Op deze manier kunnen
steroïdhormonen transcriptie beïnvloeden.
- Belangrijke steroïden:
o Mineralocorticoïden
o Glucocorticoïden
o ♂ en ♀ geslachtshormonen
- Steroïdhormonen zijn niet oplosbaar in bloed en kunnen
dus alleen gebonden aan plasma-eiwitten getransporteerd worden.


3. Wat wordt verstaan onder de first messenger en second messenger?

First messenger: hormoon
Second messenger (bv. cAMP): intracellulaire boodschappers die gevormd worden door stimulatie door
first messengers, deze zorgen voor de effecten behorend bij de hormonen

Een second messenger is een hormoonachtige stof (bijv. cAMP) die de schakeling teweegbrengt tussen
een receptorbindende agonist enerzijds en de biologische respons anderzijds. In dit geval is de
receptorbindende agonist (hormoon) de first messenger. Naast cAMP zijn ANP, cGMP,
fosfolipiderestproducten (o.i.v. phospholipase C) en calcium-calmoduline complex bekende second
messengers.





Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
6
4. Wijs op een schematische tekening aan waar in het lichaam hypofyse, schildklier, pancreas,
bijnieren en ovaria gelegen zijn.


























Thema 3. Endocriene regeling: Hypofyse
Studiestof: Guyton hoofdstuk 75
1. Op welke wijze is er onderscheid in de werking van de adenohypofyse en neurohypofyse?

Regeling en afstemming van de functies van de vegetatieve organen:
(a) middels het AZS
(b) middels hormonen

Hypothalamus: primaire centra van waaruit het AZS en de hypofyse
worden bestuurd. (De hypofyse heeft echter niet alle hormonale
reguleringen in het lichaam onder controle).

Hypofyse: - neurohypofyse (posteriore hypofyse)
- adenohypofyse (anteriore hypofyse)

Neurohypofyse
 Vanuit de hypothalamus dalen axonen af naar de neurohypofyse
Hormonen die het uitscheidt:
 Antidiuretisch hormoon (vasopressine)  controleert de mate van water excretie naar de urine,
dus helpt het de concentratie van water in de lichaamsvloeistoffen te controleren
 Oxytocine  helpt om melk af te kolven van de klieren van de borst naar de tepels tijdens het
zuigen en helpt de levering van de baby aan het eind van de zwangerschap

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
7
Adenohypofyse
Tussen hypothalamus en adenohypofyse: portaal vaatsysteem
Dwz. een ader tussen 2 capillaire stelsels.
De hypothalamus geeft aan het passerende bloed hormonen af die vervolgens de adenohypofyse
bereiken. Hypofysaire cellen reageren hierop met remming dan wel stimulering van de afgifte van
hormonen.

Hormonen die het uitscheidt:
 Groeihormoon  promoot groei in het gehele lichaam door beïnvloeding van eiwitvorming, cel
multiplicatie en cel differentiatie.
 Adrenocorticotropine (corticotropine)  controleert de secretie van enkele adrenocorticale
hormonen die invloed hebben op het metabolisme van glucose, eiwitten en vetten.
 Schildklier-stimulerend hormoon (thyrotropine, TSH)  controleert de mate van secretie van
thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3) door de schildklieren en deze hormonen controleren de
mate van de meeste intracellulaire chemische reacties in het lichaam
 Prolactine  regelt vorming van borstklieren en melk productie
 De twee gonadotrope hormonen: follikel-stimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon
(LH)  controleren de groei van de ovaria of testes en hun hormonale en reproductieve activiteit

Cell Hormone Chemistry Physiological Action
Somatotropes
Growth hormone
(GH; somatotropin)
Single chain of 191 amino
acids
Stimulates body growth; stimulates secretion of IGF-1; stimulates lipolysis;
inhibits actions of insulin on carbohydrate and lipid metabolism
Corticotropes
Adrenocorticotropic
hormone (ACTH;
corticotropin)
Single chain of 39 amino
acids
Stimulates production of glucocorticoids and androgens by the adrenal cortex;
maintains size of zona fasciculata and zona reticularis of cortex
Thyrotropes
Thyroid-stimulating
hormone (TSH;
thyrotropin)
Glycoprotein of two
subunits, α (89 amino acids)
and β (112 amino acids)
Stimulates production of thyroid hormones by thyroid follicular cells; maintains
size of follicular cells
Gonadotropes
Follicle-stimulating
hormone (FSH)
Glycoprotein of two
subunits, α (89 amino acids)
and β (112 amino acids)
Stimulates development of ovarian follicles; regulates spermatogenesis in the
testis Causes ovulation and formation of the corpus luteum in the ovary;

Luteinizing hormone
(LH)
Glycoprotein of two
subunits, α (89 amino acids)
and β (115 amino acids)
stimulates production of estrogen and progesterone by the ovary; stimulates
testosterone production by the testis
Lactotropes
Mammotropes Prolactin (PRL)
Single chain of 198 amino
acids Stimulates milk secretion and production

2. Wat is de relatie tussen de neurohypofyse (posterior hypofyse) en de hypothalamus?

Bijna alle secretie door de hypofyse wordt gecontroleerd door hormonale of zenuw signalen uit de
hypothalamus. Wanneer de hypofyse uit zijn normale positie onder de hypothalamus getransplanteerd
wordt naar een ander deel van het lichaam hebben de percentages van afscheiding van verschillende
hormonen (behalve prolactine) zeer lage niveaus.

Secretie van de neurohypofyse wordt aangestuurd door zenuwsignalen die hun oorsprong vinden in de
hypothalamus en eindigen in de neurohypofyse.

Neuronen uit de hypothalamus eindigen in de hypofyse. De zenuwuiteinden hebben bobbels aan de
uiteinden die veel secreetvesiculen bevatten. Deze uiteinden liggen dichtbij capillairen. Als
zenuwimpulsen uit de supraoptische nucleus (ADH) of de paraventriculaire nucleus (ocytocine) bij de
zenuwuiteinden aankomen, wordt er direct via exocytose hormoon uitgescheiden in de capillairen van de
neurohypofyse.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
8
3. Wat wordt bedoeld met het hypothalamische-hypofysaire portale systeem?

Secretie door de adenohypofyse wordt gecontroleerd door zogenaamde
hypothalamic releasing en hypothalamic inhibitory hormones (or factors)
uitgescheiden in de hypothalamus en uitgevoerd naar de adenohypofyse
door minute blood vessels, hypothalamische-hypofysaire portale vaten
genoemd.

De adenohypofyse is sterk doorbloed. Bijna alle bloedvaten gaan eerst
langs de hypofysesteel. Hier eindigen zenuwbanen vanuit de
hypothalamus. De producten die hier worden afgegeven worden in een
capillairnetwerk opgenomen en daarmee naar de hypofysevoorkwab
gevoerd. Daar vormen de bloedvaten weer een capillairnetwerk. Ze
reguleren de afgifte van aldaar geproduceerde hormonen. Dit systeem
wordt het hypothalamische-hypofysaire portale systeem genoemd.

De adenohypofyse is rijk gevasculariseerd. Bloed komt via arteriën uit de
hypothalamus, waar het vervolgens vertakt in een primair capillair netwerk in het onderste deel van de
hypothalamus (eminentia mediana). Het bloed komt weer bijeen in de zogenoemde hypothalamische-
hypofysaire poortaderen, waarna het zich vertakt in een secundair capillair netwerk in de adenohypofyse.

4. Welke stimuli/mechanismen beïnvloeden de secretie van ADH?

Een verhoogde ADH concentratie zorgt voor een verhoogde permeabiliteit van het tubulus stelsel in de
nieren, waardoor er een grotere terugresorptie van water is en de urine geconcentreerder wordt. Een hele
hoge concentratie ADH kan leiden tot vasoconstrictie.

ADH-secretie wordt beïnvloed door osmoreceptoren. Deze osmoreceptoren zijn cellen die zich bij de
hypothalamus bevinden. Als de osmotische waarde van het lichaam stijgt, zal er vocht uit deze cellen
gezogen worden. De verkleining van de cellen leidt tot het vrijkomen van zenuwimpulsen in de
hypothalamus die leiden tot een verhoogde ADH secretie. Bij een verlaagde osmotische waarde gebeurt
het tegenovergestelde. Bij de vasoconstrictie van de arteriën gaat het om strekreceptoren die zich in de
wand bevinden. Als deze geëxciteerd worden, zullen ze signalen naar de hersenen sturen die de ADH-
secretie remmen. Als ze niet geëxciteerd worden gebeurd het tegenovergestelde.

- ADH-productie: in neuronen in de hypothalamus.
Beschadiging van deze neuronen ÷ weinig of geen ADH-productie
- De hypothalamus bevat osmoreceptoren, die de concentratie van de extracellulaire vloeistof meet
(beïnvloedt neuronen in de hypothalamus). Als de concentratie te hoog wordt, wordt er meer ADH
afgegeven aan de neurohypofyse.
- Bij hoge concentraties van ADH kan het voor vasoconstrictie zorgen. Wanneer baroreceptoren een
verhoogde bloeddruk opmerken, zenden ze signalen naar de hersenen om minder ADH af te geven.











Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
9
Thema 4. Endocriene regeling: Schildklier
Studiestof: Guyton hoofdstuk 76
1. Wat zijn de effecten van TSH?

TSH = Thyroid-stimulating hormone = schildklier stimulerend hormoon

TSH reguleert de afgifte van thyroxine door de schildklier. TSH is afkomstig van de adenohypofyse. Het
heeft een aantal effecten op de schildklier:

Effecten van TSH:
- Verhoging van proteolyse (afbraak) van thyroglobuline, waardoor er meer T3 en T4 vrijkomt.
- Verhoging van de jodidepomp activiteit
- Verhoogde jodering van tyrosine
- Vergroting van de schildkliercellen en verhoging van hun activiteit
- Vermeerdering van de schildkliercellen

2. Wat is de voornaamste functie van de schildklier bij de biosynthese, opslag en secretie van T3 en
T4?
TSH wordt door de adenohypofyse gemaakt, dit hormoon
controleert de secretie van T3 en T4 door de schildklier.
Door de schildklier wordt er veel meer T4 gemaakt, maar in
de weefsels wordt bijna al het T4 omgezet in T3. De functies
van T3 en T4 is hetzelfde, maar T3 heeft een veel sterker
effect.
De schildklier bestaat uit veel follikels, die gevuld zijn met
colloïd en omgeven door kubische epitheel cellen. Het
colloïd bestaat vooral uit thyroglobuline, waarin de thyroid
hormonen gebonden zijn. De schildklier is een goed
doorbloed orgaan.
Jodium is nodig voor de vorming van T4 en T3, hiervoor
heeft het basale celmembraan van schildklier cellen een
jodidepomp. Hierna wordt het jodium geoxideerd door
peroxidase systemen in of op het apicale membraan van de
cel. Doordat het geoxideerde jodium verbonden is met
iodinase, bindt het snel aan de tyrosine aminozuren in het
thyroglobuline. Tyrosine jodeert eerst tot T1 en daarna tot
T2. Daarna koppelen deze iodotyrosine residuen aan
elkaar. Waardoor er T3 en T4 ontstaat.
Het wordt opgeslagen in de follikels in de vorm van
thyroglobuline. Na synthese bevat elk thyroglobuline
molecuul ca. 30 functionele hormonen. Bij secretie worden
de thyroglobuline moleculen door middel van pinocytose
opgenomen in de cel. De vesiculen fuseren onmiddellijk met
lysosomen, die vele proteases bevatten die het thyroglobuline
klieven, waardoor de hormonen vrijkomen. T3 en T4 kunnen
diffunderen naar het capillairlumen.

In het bloed binden T3 en T4 aan plasma-eiwitten. T3 heeft daar
een minder grote affiniteit voor, waardoor het sneller aan de cellen
wordt afgegeven. In de cellen binden ze aan intracellulaire eiwitten
en worden dan langzaam afgegeven aan de doelcel.



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
10
Sturing Schildklier:
Hypothalamus ÷ TRH (thyreotropine releasing hormoon)
+
adenohypofyse ÷ TSH
(Thyreoïd stimulerend hormoon)
+

T3 en T4

 T3 en T4 hebben een negatieve feedback op TRH en
TSH

3. Beschrijf de regulatie van de schildklier hormoon secretie.

Het overgrote deel van de in de schildklier geproduceerde hormonen is T4, ongeveer 93%, de overige
7% is T3.
Ongeveer de helft van het T4 wordt na secretie omgezet in T3 door dejodering, waardoor het hormoon
dat bij de weefsels aankomt grotendeels T3 is. De regen hiervoor is dat de intracellulaire receptoren zeer
gevoelig zijn voor T3, dat ook het actievere schildklierhormoon is. Er wordt meer T4 dan T3 geproduceerd
omdat er overmatig wordt gejodeerd, waardoor er meer T4 ontstaat.

De secretie van schildklierhormonen staat onder de invloed van thyroid stimulerend hormoon (=
thyrotropine = TSH). TSH-secretie door de hypofyse wordt gestimuleerd door de thyrotropine-releasing
hormone (TRH) en wordt geinhibeerd door circulerend T4 en T3. Hoewel sommige feedback bij de
hypothalamus aankomt (en de TRH-secretie inhibeert), komt de meeste feedback bij de hypofyse aan.
Omdat T4 gedejodeerd wordt tot T3, stimuleert T3 de negatieve feedback het meest. TSH stimuleert de
synthese en secretie van schildklierhormonen. De binding van TSH aan de celmembraan van de
schildklier activeert adenylcyclase, zodat cAMP de acties van TSH medieert. TSH stimuleert endocytose
van colloïd, proteolyse van thyroglobuline en het vrijmaken van T4 en T3. Ook stimuleert TSH de
synthese van schildklierhormonen.
TSH heeft chronische effecten op groei en de schildklier. TSH stimuleert de circulatie door de schildklier,
hypertrofie en hyperplasie van de follikelcellen.

Na synthese van de thyroid hormonen, bevat elk thyroglobuline molecuul tot 30 thyroxine moleculen en
een paar triiodothyronine moleculen. In deze vorm worden de thyroid hormonen op geslagen in de
follikels in een hoeveelheid die sufficiënt is om aan de normale behoefte van het lichaam te voldoen voor
2 of 3 maanden. Daarom worden als er een probleem is met de synthese van thyroid hormonen, de
fysiologische effecten pas zichtbaar na enkele maanden.

Schildklierhomonen verhogen het intracellulaire metabolisme in bijna alle weefsels in het lichaam. Ze
zorgen voor een vergroting en een vermeerdering van de mitochondriën. Ze verhogen de activiteit van de
Na-K-komp. Schildklierhormonen stimuleren het koolhydraatmetabolisme (verhoogde opname van
glucose, verhoogde glycolyse en gluconeogenese, verhoogde opname door het spijsverteringskanaal en
verhoogde afgifte van insuline) en het vetmetabolisme (mobilisatie van lipiden, oxidatie van vetzuren).
Eiwitsynthese vermeerdert, maar ook het eiwitcatabolisme. Ook zorgen schildklierhormonen voor een
verhoogde hartslag en een vergrote contractiekracht, stimulatie van andere endocriene klieren, de
ademhaling versnelt en het spijsverteringskanaal krijgt een grotere motiliteit. Daarnaast hebben de
schildklierhormonen een positief effect op de groei en ontwikkeling van de hersenen tijdens het foetale
stadium en de eerste paar postnatale jaren.


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
11
4. Wat zijn de consequenties van a) een overproductie en b) een onderproductie van thyroid
hormonen? Waarom kunnen beide condities leiden tot een vergroting van de schildklier?

Overproductie thyroid hormonen:
- Hoge staat van opwinding
- Warmte intolerantie
- Meer zweten
- Mild tot extreem gewichtsverlies
- Diarree
- Spierzwakte
- Extreme nervositeit en andere psychische ziekten
- Constant moe, maar slapen gaat moeilijk omdat de neurale synapsen verhoogde reactiviteit vertonen
- Snel trillen van spieren, door vele zenuwimpulsen

Onderproductie thyroid hormonen:
- Extreem lang slapen
- Trage spieren en langzame relaxatie
- Verlaagde hartslag, minder cardiale output, lager bloedvolume
- Soms verhoogd lichaamsgewicht
- Constipatie
- Mentale traagheid
- Meer cholesterol, fosfolipiden en triglyceriden in het plasma.
- Verlies van het libido
- Menstruatiestoornissen
- Vergroting van de schildklieren: de hypofyse merkt op dat er te weinig thyroid hormonen zijn en
maakt TSH. Dit zorgt voor een vergroting van de schildklieren, door vergroting van de hoeveelheid
colloïd of de cellen zelf.

Overproductie
Bij hyperthyroidisme wordt er teveel T3 en T4 uitgescheiden. De schildklier kan wel 2 tot 3 keer vergroot
zijn dan normaal. Dit wordt veroorzaakt door een grote toename van cellen.

Onderproductie
Te kort aan jodide voorkomt productie van T3 en T4. Dit resulteert dat er geen hormonen beschikbaar zijn
om de productie van TSH te remmen in de hypofyse. Hierdoor scheidt de hypofyse grote hoeveelheden
TSH uit. Het TSH stimuleert de thyroid cellen om grote hoeveelheden thyreoglobuline in het colloid
uit te scheiden, waardoor de klier vergroot.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
12
Thema 5. Endocriene regeling: Bijnier
Studiestof: Guyton hoofdstuk 77
1. Wat zijn de functionele regio‘s van de bijnier en welke hormonen worden
in deze gebieden geproduceerd?

Bijnier:
- Bijniermerg (medulla)  uitscheiding adrenaline
- Bijnierschors (cortex):
o zona glomerulosa (buitenste laag): mineralocorticoïden (aldosteron)
 want de cellen bevat het enzym aldosteron synthase. De secretie wordt gereguleerd door
de concentraties van agiotensin II en kalium in de extracellulaire vloeistof.
o zona fasciculata: glucocorticoïden (cortisol)
 secretie van cortisol en corticosteron, en kleine hoeveelheden adrenal androgenen en
oestrogenen. De secretie wordt gereguleerd door ACTH.
o zona reticularis: geslachtshormonen
 secretie van de adrenerge androgenen DHEA en androstenedione, en kleine hoeveelheden
oestrogenen en enkele glucocorticoids. De secretie wordt gereguleert door ACTH en bijv.
cortical androgen-stimulating hormone.

2. Wat zijn de belangrijkste effecten van aldosteron?

Aldosteron
Een belangrijk mineraalcorticoïd dat in de zona glomerulosa wordt geproduceerd is aldosteron. Dit
hormoon verhoogt de (terug)resorptie van natrium en de afgifte van kalium in de epitheelcellen van de
renale buizen, waardoor er meer kalium wordt uitgescheiden. Daardoor stijgt de totale hoeveelheid
kalium in de extracellulaire vloeistof terwijl de kaliumconcentratie daalt. Als natrium wordt geresorbeerd,
zal tegelijkertijd een hoeveelheid water meegaan. Daarom stijgt de natriumconcentratie niet, maar neemt
het bloedvolume toe. Aldosteron zorgt ook voor een verhoogde natriumresorptie en kaliumafgifte in
zweetklieren, speekselklieren en de epitheelcellen van het colon.
Er zijn twee factoren die leiden tot een verhoging van de secretie van aldosteron:
1) Een verhoogde kaliumconcentratie in de extracellulaire vloeistof.
2) Een verhoogde concentratie angiotensine II (verhoogde activiteit van het RAAS-systeem).

3. Wat zijn de belangrijkste fysiologische stimuli die secretie van aldosteron verhogen?

Factoren die een rol spelen in de regulatie van aldosteron (belangrijk  minder belangrijk):
- Verhoogde kalium concentratie in de extracellulaire vloeistof verhoogt de aldosteron secretie
- Verhoogde activiteit van het renin-angiotensine systeem (verhoogde concentratie van angiotensine II)
verhoogt de aldosteron secretie
- Verhoogde natrium concentratie in de extracellulaire vloeistof verlaagd de aldosterone secretie
enigszins
- ACTH van de adenohypofyse is nodig voor aldosteron secretie, maar heeft weinig effect in de
controle van de hoeveelheid die uitgescheiden wordt.

De kaliumconcentratie en het reinine-angiotensine systeem hebben het grootste regulerende effect op de
aldosteron secretie.






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
13
Renine converting enzyme(ACE)
Angiotensinogeen ÷ AG I ÷ AG II
+
-Vasoconstrictie
-Aldosteron

Via het RAAS: Aldosteronproductie l
Gevolg: distale tubuluscellen resorberen meer Na
+
terug
Cl
-
en H
2
O gaan passief mee terug ÷ volume van de uit te scheiden urine neemt isotoon af
De lage bloeddruk wordt door de nier dus geïnterpreteerd als een tekort aan circulerend volume 
Correctie door het vasthouden van NaCl en H
2
O

4. Wat zijn de effecten van a) een overproductie en b) een onderproductie van aldosteron?

Onderproductie van aldosteron:
- De kalium concentratie in de extracellulaire vloeistof stijgt sterk. Als de concentratie te hoog wordt,
ontstaat cardiotoxiteit, inclusief zwakte van de hartcontractie en ontwikkeling van arrhythmia.
- Het lichaam verliest veel natrium en chloride (zouten) via de urine, waardoor er dehydratatie van de
extracellulaire vloeistof ontstaat en een laag bloedvolume. Hierdoor vermindert de cardiale output en
ontstaat er een circulatoire shock.

Overproductie van aldosteron:
- Het volume van de extracellulaire vloeistof wordt groter om de concentratie natrium gelijk te houden.
Als dit te lang aanhoudt, stijgt de bloeddruk. Dit zorgt ervoor dat de nieren meer zout en water
uitscheiden.
- Stimulatie van het transport van kalium van de extracellulaire vloeistof naar de intracellulaire vloeistof
(hypokalemia). Als de concentratie minder dan de helft van normaal wordt, ontstaat spierzwakte. Dit
komt doordat de elektrische prikkeling van de zenuwvezels en spiervezelmembranen is verandert.
- Verhoogde secretie van waterstofionen in ruil voor natrium in de intercalated cellen van de corticale
verzamelbuizen. Dit zorgt voor een verlaging van de waterstofionen concentratie in de extracellulaire
vloeistof.

5. Beschrijf de negatieve feedback controle van de cortisol secretie.

Bijna alle types van stress zorgt meteen voor een verhoging van de ACTH secretie van de
adenohypofyse, dit zorgt binnen enkele minuten voor een sterk verhoogde secretie van cortisol. Cortisol
vermindert ontstekingsreacties.
De secretie van cortisol wordt bijna geheel gecontroleerd door ACTH, geproduceerd door de
adenohypofyse. ACTH verhoogt ook de productie van adrenal androgenen. CRF van de hypothalamus
reguleert de secretie van ACTH.
ACTH activeert adenylyl cyclase in het celmembraan, dit zorgt voor de productie van cAMP. Hierdoor
wordt o.a. proteïne kinase A geactiveerd, wat voor de omzetting van cholesterol in pregnenolone zorgt.
Er is directe negatieve feedback door het cortisol op de hypothalamus (CRF secretie) en de
adenohypofyse (ACTH secretie).

Adrenocorticotrope hormoon (ACTH) hypofyse ÷ bijnierschors ÷ de productie/afgifte van cortisol.
Cortisol ÷ Ө ACTH-afgifte
Ө CRH (corticotropine- releasing hormoon/factor) uit de hypothalamus.
 Dus dubbele negatieve terugkoppeling op de ACTH-afgifte




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
14
6. Wat is het effect van ACTH op de afgifte van aldosteron en cortisol?
Secretie van cortisol wordt vrijwel volledig gecontroleerd door ACTH dat uitgescheiden wordt door de
adenohypofyse. Bij een verhoging van de ACTH secretie zorgt dit binnen enkele minuten voor een sterk
verhoogde secretie van cortisol.

ACTH lijkt een ―permissive‖ rol te spelen bij de secretie van aldosteron. Als er een kleine hoeveelheid
ACTH wordt uitgescheiden door de adenohypofyse is dit al genoeg om de bijnieren welke hoeveelheid
aldosteron dan ook uit te laten scheiden. Maar totale afwezigheid van ACTH verlaagd de secretie van
aldosteron significant.

Thema 6. Temperatuurregulatie
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 73
1. Welke processen spelen zich af bij de warmteproductie en welke bij de warmteafgifte?
Warmte productie is een bijproduct van het metabolisme, het wordt bepaald door het basale
metabolisme van alle cellen in het lichaam en door extra metabolisme door:
- Spieractiviteit, inclusief spiercontracties veroorzaakt door bibberen (somatisch zenuwstelsel)
- Het effect van thyroxine op de cellen
- Adrenaline, noradrenaline en orthosympathische stimulatie van cellen
- Verhoogde chemische activiteit van de cellen zelf, vooral wanneer de celtemperatuur verhoogd
- Verhoogd metabolisme voor vertering, absorptie en opslag van voedsel

Warmteproductie (thermogenese)
- shivering thermogenese
 onwillekeurige contracties van skeletspieren, m.n. in bovenste gedeelte van de romp
 spiercontractie: laagrendement, meeste energie komt vrij in de vorm van warmte
 doelgerichte bewegingen (handen klappen) onderdrukken het rillen
- non-shivering thermogenese
 toeneming metabolisme door bijvoorbeeld sympathische activiteit
 neonaten: bruin vet tussen scapulae en rond intra-abdominale vaten. Via metabolisme bruin
vet veel warmte-productie (door ontkoppelde oxidatieve fosforylering). Bij neonaten is dit
meer dan rillen de manier om tot een hogere warmte productie te komen.

Warmte verlies:
- Straling (radiatie): in de vorm van elektromagnetische infrarode warmte straling
- Geleiding (conductie): warmte is eigenlijk de kinetische energie van moleculaire beweging, deze
beweging wordt overgebracht van molecuul op molecuul. Het wordt sterk beïnvloed door
stroming (convectie)
- Verdamping van vocht (evaporatie): indien de huidtemperatuur lager is dan de
omgevingstemperatuur kan het lichaam alleen maar warmte kwijt door de verdamping van vocht.
 Zweetklieren (OS, cholinerg)
 Bloedstroom richting de huid (warmte- en vochtaanvoer voor zweetvorming)











Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
15
2. Hoe wordt de normale lichaamstemperatuur gereguleerd (hypothalamus, setpoint,
kerntemperatuur, schiltemperatuur, thermosensoren)?
De hypothalamus bevat warmte- en koud sensoren, maar ook de huid en andere diepere weefsels
bevatten sensoren voor warmte en kou. De signalen van deze receptoren gaan naar de hypothalamus.
De schiltemperatuur is grotendeels afhankelijk van de omgevingstemperatuur, terwijl de
kerntemperatuur bijna constant gehouden wordt.

Warmtesensoren: vuurfrequentie  indien de temperatuur >
Koudesensoren: vuurfrequentie  indien de temperatuur <

CZS (hypothalamus)
 
AZS Somatische ZS
- Zweetklieren (warmteafgifte door verdamping) - Rillen
- Vaten (inwendige warmtestroom kern/schil)
- Bruin vet (rilvrije warmtevorming)

Lichaamstemperatuur verlagende mechanismen:
- Vasodilatatie van de bloedvaten in de huid: door inhibitie van de OS (?)
- Zweten
- Verminderde thermogenese

Lichaamstemperatuur verhogende mechanismen:
- Vasoconstrictie van de bloedvaten in de huid
- Piloerectie: kippenvel door orthosympathische stimulatie
- Verhoogde thermogenese: chemische thermogenese in bruinvet

Instelling van het kritische setpoint in de hypothalamus waarboven het zweten start of waaronder het start
vindt plaats door:
- activiteit van de warmtesensoren in de hypothalamus
- signalen vanuit de huid, ruggenmerg en abdominale organen.

Voorbeeld: huidtemperatuur > 33°C  setpoint 36,7°C
huidtemperatuur 29°C  setpoint 37,4°C
Dus bij een hogere huidtemperatuur begint het zweten bij een lager setpoint. Dit is belangrijk voor de
onderdrukking van zweten bij een lage huidtemperatuur.

Het cruciale temperatuur niveau wordt het ‘set-point’ genoemd van het lichaamstemperatuur regulatie.
Het lichaam probeert de lichaamstemperatuur op dit niveau te houden. De hypothalamus vergelijkt de
signalen van de sensoren met het set-point, als deze niet gelijk zijn zorgt hij dat er een reactie ontstaat.

3. Op welke wijze wordt de huiddoorbloeding beïnvloedt in het kader van regeling van de
lichaamstemperatuur?

In de huid is er een directe verbinding tussen arteriën en veneuze plexus, via arterio-veneuze
anastomosen. Door stimulatie van het orthosympathische zenuwstelsel gaat er bij een stijging van de
lichaamstemperatuur meer bloed door de plexus gt voor warmte afgifte. Door
cotransmissie van OS wordt lokaal NO vrijgemaakt, dit zorgt voor vasodilatatie. En dit effect overruled het
-constrictoire effect van de OS.






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
16
4. Wat is het verschil is tussen hyperthemie, koorts en warmteuitputting?

Bij koorts is de kerntemperatuur boven het normale spreidingsgebied, bij het verschuiven van het
setpoint. Dit kan komen door abnormaliteiten in de hersenen zelf of door toxische stoffen.

Bacteriën of afbraak producten van bacteriën worden gefagocyteerd en verteerd. Door de cellen die dit
doen wordt interleukine 1 afgescheiden. Als deze de hersenen bereiken beïnvloeden ze het temperatuur
regulatiecentrum in de hypothalamus. De hypothalamus wordt gestimuleerd  productie van
prostaglandine E2  verandering setpoint. Aspirine remt het enzym arachidonzuur dat via cyclo-
oxigenase voor de omzetting naar prostaglandine E2 zorgt.
Bij hyperthermie is de lichaamstemperatuur hoger dan normaal, bij onveranderd setpoint. Verhoogde
lichaamstemperatuur die odner fysiologische omstandigheden optreedt.

Bij een warmteberoerte (heat stroke) is de temperatuur hoger dan normaal door een disfunctie van de
regelcentra. Symptomen: duizeligheid, delirium,

Bij warmte uitputting (heat-exhaustion) is er primair sprake van een water en zout tekort.

Thema 7 . Ademhaling: structuur van de longen en thoraxwand
Studiestof: Gilroy, hoofdstuk Rug (blz. 8-9, 26-27, 30-36), Borst (blz. 44-61, 66-71, 74-76, 96-99, 102-
106, 110-117, 120-121) en Bovenste extremiteit (blz. 264-265, 269, 274-275).
1. Beschrijf of teken de opbouw en kenmerken van de wand van de thorax, i.e. skelet, openingen,
spieren, fascia, vaten en zenuwen. Welke functies heeft de thorax? Leg uit hoe de anatomie van de wand
hieraan bijdraagt.

Functies van de thorax
 Vitale thoracale en abdominale (!) organen
beschermen
 Negatieve krachten van de ademhaling weerstaan
 Bevestigen en ondersteunen BE
 Bevestigingsplaats spieren

De thorax is een dynamische regio. Met de belangrijke
eigenschappen: dun en flexibel, maar wel stevig. De
ribben kunnen op en neer bewegen tijdens de ademhaling
doordat ze aan het sternum verbonden zijn met
kraakbeen, daarnaast wordt hierbij gebruik gemaakt van
het diafragma en de intercostaal spieren.














Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
17









































Ribben onder te verdelen in:
 Costae verae (I – VII)
 Costae spuriae (VIII – X)
 Costae fluctuentes (XI – XII)






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
18






























- Beschrijf de oppervlakte anatomie van de thorax, met aandacht voor de projectie van het
diafragma, de longen en het hart. Welke oriëntatielijnen worden gebruikt om de positie of
begrenzing van de onderliggende structuren aan te geven?

Spieren
 Inademing:
- m.pectoralis minor
- m.intercostale externe
- m. seratus anterior
- m. sternocleidomastoideus
- m.scalenus
- diafragma
 Uitademing: Passief, anders m. rectus
abdominus er nog bij betrokken

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
19














- Beschrijf of teken schematisch de thoraxholte, met daarin in ieder geval aandacht voor de:
- oesophagus
- trachea
- pleura parietalis + visceralis
- longen (apex; basis; lobi; fissurae; hilum; incisura cardiaca (pulmo sinister); lingula (pulmo
sinister)
- diafragma
Besteed hierbij aandacht aan de verschillen tussen de linker en rechter long. Welke structuren
moeten het diafragma passeren? Beschrijf daarbij op welke manier dit gebeurt. Welke vaten
verzorgen de vascularisatie van het diafragma?


De rode lijnen die verticaal langs het
sternum lopen worden gebruikt als
oriëntatielijnen voor de positie of
begrenzing van onderliggende
structuren.

Van links naar rechts:
- De midline
- Linea sternalis
- Linea parasternalis
- Linea midclavicularis



Inspiratie
Expiratie

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
20

De vascularisatie van het diafragma verloopt via de aa. Phrenica, een aftakking van de aorta.
De aorta, de oesophagus en de vena cava gaan door het diafragma heen. Dit gebeurt via speciale
openingen die in het diafragma zijn gemaakt voor deze structuren.

In het diafragma bevinden zich twee peesbladen met een opening, het foramen
venae
cavae waardoor de vena cava inferior loopt, en de hiatus aorticus, een opening
gevormd
door het crus dexter en het crus sinister, waar de aorta doorheen gaat, met
dorsaal daarvan de ductus thoracicus, een kanaal dat alle lymfe van het
abdomen en de onderste ledematen vervoert. Het peesblad zorgt ervoor dat de
openingen niet dicht kunnen gaan door het samentrekken van het diafragma.

Het spiergedeelte bevat een opening voor de slokdarm, de hiatus oesophageus. Dorsaal en ventraal van
de slokdarm lopen de truncus vagalis posterior en truncus vagalis anterior van de nervus vagus mee door
deze opening. Bij samentrekking van het diafragma zal de hiatus aorticus verbreden, omdat vanaf de
gotische boog gevormd door de crurae spiervezels naar craniaal trekken. De slokddarm wordt echter wel
vernauwd bij contractie.

De nervus phrenicus is de zenuw die het diafragma doet samentrekken. Deze is kwetsbaar en raakt
daarom nog wel eens beschadigd, wat leidt tot een gehele of gedeeltelijke diafragmaverlamming. De
periferie wordt sensibel geïnnerveerd door Nn. Intercostales.



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
21
Longen
De rechter long wordt door schuine en horizontale spleten (fissurae obliquae en fissurae horizontales) in
drie kwabben verdeeld: lobus superior, lobus medius en lobus inferior. De fissura obliqua verdeelt de
linker long in twee kwabben: lobus superior en lobus inferior. De longtop (apex pulmonis) van iedere long
loopt tot in de hals. Het longhilum is de plaats waar de bronchi en de neurovasculaire structuren op de
longen zijn aangesloten.

4. Beschrijf of teken schematisch de vertakking van de luchtwegen, tot op het niveau van de
onderstaande structuren:
- larynx
- trachea
- bifurcatio tracheae (+carina)
- bronchi principalis
- bronchi lobaris
Besteed opnieuw aandacht aan de verschillen tussen links en rechts. Hoe verloopt de verdere
vertakking van de bronchiaalboom? Vanaf welk niveau vinden we alveoli?

Ter hoogte van de angulus sterni of daar dichtbij is het onderste kraakbeendeel van de luchtpijp
ventrodorsaal verlengd en vorm zo de carina tracheae. De luchtpijp splitst zich ter hoogte van de carina
tracheae in de rechter en linker hoofdbronchi. Iedere bronchus heeft lobaire takken naar de betreffende
long.
Bronchiaalboom
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
22

















- Hoe worden de longen van bloed voorzien? Maak hierbij onderscheid tussen de vasa publica en
vasa privata. Beschrijf tevens uit welke grote vaten deze vaten afkomstig zijn.

De truncus pulmonalis komt voort uit de rechter hartkamer en vertakt in a. Pulmonalis sinistra en a.
Pulmonalis dextra die elk naar een long lopen. De paarsgewijze longvenen komen aan beide zijden uit in
de linker hartboezem. De aa. Pulmonales volgen de aftakkingen van de bronchusboom, de vv.
Pulmonales niet: zij liggen aan de randen van de longkwabben.

Het pulmonale vaatsysteem is verantwoordelijk voor de gasuitwisseling die binnen in de longen
plaatsvindt. De pulmonale slagaderen transporteren zuurstofarm bloed en volgen de bronchusboom. De
pulmonale ader is de enige ader in het lichaam die zuurstofrijk bloed transporteert, dat afkomstig is uit de
alveolaire capillairen in het perifere gedeelte van de longkwabben.

De bronchusboom wordt van voedingsstoffen voorzien via de aa.bronchiales, die zich in de tunica
adventitia van de luchtwegen bevinden. Normaal gesproken ontspringen er één à drie aa.bronchiales
direct aan de aorta. Ze kunnen echter ook aftakken van een a. Intercostalis posterior.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
23
6. Op welke manier(en) worden er volumeveranderingen van de thorax gerealiseerd tijdens de
ademhaling? Welke spieren zijn hierbij betrokken? Benoem hierbij welke spieren actief zijn
tijdens inspiratie en expiratie. Maak tevens onderscheid tussen een ‗normale‘ ademhaling en een
geforceerde ademhaling.

Het ademhalingsmechanisme is gebaseerd op een ritmische verhoging en verlaging van het volume van
de borstkas, waardoor de longen uitzetten en samentrekken.
- Inademing (inspiratie): door samentrekking van de middenrifbladen plat het middenrif (diafragma) af
tot de inademingspositie, waardoor het volume van de pleuraholte langs de verticale as wordt
vergroot. Door samentrekking van de borstspieren (mm. Intercostales externi, in combinatie met de
mm.scaleni, mm.intercartilaginei en mm.serrati posteriores) worden de ribben opgetild, waardoor de
pleuraholte langs de sagittale en transversale assen wordt vergroot. Door de oppervlaktespanning in
de pleuraholte hechten de viscerale en pariëtale pleura zich aan de uitzettende structuren. Bij een
verandering in het volume van de borstkas verandert daardoor ook het longvolume. Dit valt sterk op
bij de recessus pleurales: bij functionele residuele capaciteit (de hoeveelheid lucht in de rustpositie
tussen uitademing en inademing) neemt de long de pleuraholte niet geheel in. Als de pleuraholte
uitzet, ontstaat er een negatieve intrapleurale druk. Het verschil in luchtdruk leidt tot het
binnenstromen van lucht (inademing).
- Uitademing (expiratie): tijdens passieve uitademing ontspannen zich de spieren in de borstkas en
keert het middenrif terug naar de uitademingspositie. Door het samentrekken van de longen ontstaat
pulmonaire druk en wordt de lucht uit de longen geperst. Voor een gedwongen uitademing kunnen de
mm.intercostales interni de borstkas nog sneller en sterker verlagen dan bij de passieve elastische
beweging.

Ademhaling – overzicht
- ‗Normale‘ ademhaling:
o diafragma
o intercostaalspieren
- Zeer diepe ademhaling: hulpademhalingsspieren (borst/hals/schouder/rug/buik)
- Expiratie kost veel minder energie dan inspiratie!





Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
24
















7. Beschrijf of teken schematisch het verloop van de volgende zenuwen:
- n. phrenicus
- nn. intercostales
- n. vagus
Welke structuren worden door deze zenuwen geïnnerveerd en uit welk gedeelte van het centrale
zenuwstelsel zijn ze afkomstig?
Innervatie
- Thoraxwand wordt geïnnerveerd door de nn.intercostales
- Vaten en de bronchiën worden geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel
o Parasympatisch: n. Vagus  bronchoconstrictie
o Sympatisch: truncus sympaticus  bronchodilatatie

De innervatie van de borstkas verloopt grotendeels via het autonome zenuwstelsel. De zenuwtakken zijn
afkomstig uit de paravertebrale grensstrengen van de sympathicus en uit de parasympatische nervus
vagus. Er zijn echter twee uitzonderingen: de nn.phrenici innerveren het pericard en het middenrif en de
nn.intercostales innerveren de borstkas.
Het autonome zenuwstelsel innerveert de gladde spieren, de hartspier en de klieren. Het wordt gesplitst
in een sympatisch en parasympatisch gedeelte. Beide samen reguleren de bloedcirculatie, afscheiding
van stoffen en de werking van de organen.

Nervus phrenicus
De nervus phrenicus is een motorsiche en sensibele zenuw die beiderzijds gevormd wordt door
zenuwvezels uit de plexus cervicalis (ruggenmergswortels C3-C5, vooral C4). De nervus phrenicus ligt
samen met de arteria pericardiacophrenicae en venae pericardiacophrenicae op het laterale vlak van de
fibreuze pericardlaag (pericardium fibrosum). De nervus phrenicus innerveert het diafragma, maar ook
het pericard (pericardium).

Nervus Vagus
De nervus vagus vindt zijn oorsprong in de presynaptische vezels van de hersenstam. Het innerveert via
het parasympatische zenuwstelsel de plexus cardiacus, plexus oesophageus, trachea en de plexus
pulmonalis (bronchi, pulmonale vaten).

Nervi Intercostales
De nervi intercostales zijn gelegen tussen de ribben en lopen met de vena en arteria intercostalis langs
de m. intercostales intimus.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
25
Zenuw Begin Loop Innervatie
n. vagus (n. X) Vanaf de
hersenstam/medulla
- superior mediastinum posterior
- art. Sternoclavicularis
- v. Braciocephalicus
- vertakt in n. laryngealis
- naar abdomen
Plexus pulmonaris
Plexus oesophagalis
Plexus cardiacus
nn. intercostales
(1 t/m 11)
Anterior rami van nn.
T1-T11
Intercostale ruimten Thoraxwand
Motorische innervatie
n. phrenicus Anterior rami van nn.
C3-C5
Door superiore thoracale opening
Tussen mediastinale pleura en
pericardium
Centrale deel
diafragma



8. Maak een schematisch tekening van de microscopische anatomie van
- de bovenste luchtwegen (neus, nasofarynx, larynx, trachea)
- de bronchiaalboom op het niveau van de bronchi
- een alveolus
en benoem hier de individuele verschillende cellen

















Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
26









Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
27































Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
28


















































Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
29
9. Beschrijf de functies van het epitheel in de bovenste luchtwegen en betrek ook de macro-
anatomie daarbij.

Het respiratorische epitheel in de bovenste luchtwegen
- meerrijig trilhaarepitheel  dingen de longen uit voeren
- veel slijmbekercellen
- geen gaswisseling over het epitheel

Respiratoir epitheel overheerst in de bovenste
luchtwegen. De functies van deze mucosa zijn als
volgt:
- het opwarmen en bevochtigen van de ingeademde
lucht
- het verzorgen van een immunologische afweer en
ciliair opruimmechanisme tegen infecties en
bewegingsloze deeltjes
- het verzorgen van het reukorgaan (via het
olfactoire epitheel).

Juncquira hoofdstuk 18

10. Beschrijf de functies van het epitheel (en dus de verschillende typen epitheelcellen) in de
bronchiaalboom en betrek daarbij de rol in de ademhaling en ademhalingsbeweging 293 294

De bronchiaalboom op het niveau van de bronchi (juncquira afbeelding 18.7/18.8)
- elke primaire bronchus vertakt zich dichotoom 9 tot 12x
- wand van de bronchus is bekleed met respiratorisch epitheel
- lamina propria is rijk aan elastische vezels en vele seromuceuze klieren
- veel lymfocyten, die soms follikels vormen in het epitheel en losmazig bindweefsel
- in de lamina propria is het gladde spierweefsel spiraalsgewijs rondom het lumen gelegen, hier zit ook
de venenplexus (belangrijk bij de verwarming van ingeademde lucht)
- in de wand van de bronchi gaan de kraakbeenringen over in onregelmatige platen, die het lumen nog
geheel omgeven
- bij de kleinste bronchus vertakkingen neemt het epitheel in hoogte af en wordt de lamina propria
dunner. De gladde spierbundels nemen relatief in omvang toe terwijl het kraakbeen uiteindelijk
geheel ontbreekt.
- Eerst nog eenlagig cilindrisch, gaat over naar kubisch in terminale bronchi
- Het aantal slijmbekercellen neemt in kleinere bronchi af, in terminale bronchi ontbreken ze.

Elastische vezels bevinden zich in de lamina propria en in de submucosa scheiden de seromuceuse
klieren hun secreten uit het bronchiale epitheel op via hun verzamelbuizen. Op het epitheel mixen deze
secreties zich met het mucine dat uitgescheiden wordt door de epitheliale goblet cellen. De muceuse laag
die hierdoor gevormd wordt bestaat dus uit een gel en een vast component, en het bevat
immunoglobulinen en antibacteriële substanties. Het zorgt ervoor dat het mucosa vochtig blijft en het
vangt zwevende deeltjes. Lymfoïde cellen komen in zowel de lamina propria als in de submucosa voor in
zowel kleine follikels als vrije cellen.
Clara-cellen worden gevonden vanaf de terminale bronchioli. Waarschijnlijk hebben ze een functie het
uitscheiden van surfactant eiwitten die de plakkerigheid van de mucus, die geproduceerd wordt door de
luchtwegen met een grotere diameter, verminderen en bij het produceren van lysozyme en
immunoglobulinen.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
30
Het epitheel van de bronchiale boom
De bronchiale boom wordt van binnen bedekt door cilindrisch epitheel met cilia, dat pseudo-meerlagig is
in de grote bronchi en steeds minder complex wordt in de kleinere perifere vertakkingen. Het epitheel
bevat cilindercellen met cilia, basale cellen, intermediaire cellen, mucus-secreterende slijmbekercellen en
neuro-endocriene cellen.
- Cellen met cilia: zijn in het grootste deel van de bronchiale boom hoge cilindercellen; ze worden
echter korter en bijna kubisch in de meeste perifere vertakkingen. Ze vertonen een basale celkern
met lysosomen en talrijke mitochondria in het supranucleaire cytoplasma.
- Basale cellen: liggen op de basale membraan en zijn kleine cellen die niet tot het lumen rijken. Ze
vormen de stamcelpopulatie waaruit de andere celtypen ontstaan.
- Intermediaire cellen: zijn waarschijnlijk stamcellen die bezig zijn te differentiëren tot cilindercellen of
mucus-secreterende slijmbekercellen.
- Slijmbekercellen: liggen verspreid tussen de cellen met cilia. Ze komen het meest voor in de hoofd-
en lobulaire bronchi en steeds minder in kleinere vertakkingen. Bij sommige chronisch respiratoire
aandoeningen neemt hun aantal toe.
- Neuro-endocriene cellen: zijn kleine ronde cellen met donkerkleurende kern en helder cytoplasma,
gelegen op de basale membraan. Vergelijkbare cellen worden in de tractus digestivus aangetroffen.
Ze liggen verspreid door de bronchiale boom, maar zijn het talrijkst in de kleinere bronchi. Neuro-
endocriene cellen vertonen cytoplasmatische uitlopers en bevatten typische neuro-endocriene
granula. Ze secreteren hormonen en actieve peptiden, waaronder bombesine en serotonine. In de
foetale long worden deze cellen het vaakst gevonden, ze kunnen verspreid liggen in de basale laag
van het oppervlak epitheel of in kleine klompjes bij elkaar.

Een alveolus
- zakvormige uitstulpingen in de wand van een bronchiolus respiratorius, ductulus alveolaris of
sacculus alveolaris.
- Bepalen het sponsachtige karakter van de long
- Gaswisseling vindt plaats over de wand van de alveoli
- Alveoli zijn gescheiden door een interalveolair septem, dat is opgebouwd uit twee lagen alveolair
epitheel met daartussen een interstitium
- Alveoli staan in verbinding met elkaar d.m.v. interalveolaire poriën
- De alveolaire wand wordt door twee celtypen bekleed:
1) alveolaire dekcellen (pneumocyten type 1): sterk afgeplatte epitheelcellen, vormen een varriere
van minimale dikte, die voor gassen goed doorlaatbaar is.
2) Grote alveolaire cellen (pneumocyten type 2, septale cellen): komen verspreid tussen de
dekcellen voor; kubische cellen met een grote ronde kern, die in het lumen van alveole uitpuilen.
De inhoud van cel bestaat uit fosfolipiden, glycoproteïnen en eiwitten, dit wordt d.m.v. exocytose
op het oppervlak uitgescheiden, waar het zich over het oppervlak verspreidt zodat een
extracellulaire vloeistoffilm ontstaat, het surfactant. Dit speelt een grote rol bij de longfunctie en in
het bijzonder bij de gaswisseling.

Functies geleidende luchtwegen
- Mucosa: conditioneren inademingslucht
- Verwarmen
- Bevochtigen
- Elimineren stofdeeltjes en infectiekiemen
- Spierweefsel: regulering diameter bronchiaalboom
- Beperken dode ruimte vooral bij inspiratie
- Regulering ventilatie in relatie tot perfusie
- Kraakbeen: openhouden ademhalingsweg, vooral bij expiratie
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
31
11. Wat is de functie van resp. type I en type II alveolaire epitheelcellen?

Het alveolaire oppervlak wordt door 90% gevormd door type-1-pneumocyten. Dit zijn uiterst platte
cellen, met een afgeplatte kern, die door ‗tight junctions‘ aan elkaar gekoppeld zijn. De dunne laag
cytoplasma bevat weinig mitochondriën en organellen. De totale alveolocapillaire membraan bestaat uit
de type-1-pneumocyt, een minuscule interstitiële ruimte en de endotheelcel. De onderlinge relatie is
evenwel niet overal dezelfde. Vaak is aan één kant van het capillair de membraan aan de buitenkant van
de endotheelcel versmolten met de membraan aan de binnenzijde van de pneumocyt. Op deze plaats
vindt veruit de grootste gaswisseling plaats. Daarbuiten wordt de capillairwand van de pneumocyten
gescheiden door een interstitium dat ondanks zijn geringe dikte toch al een veel grotere barrière voor de
gasdiffusie vormt.
De zeer dichte aanhechting van de dunne alveolaire wanden en het dunne endotheel van de capillairen
vormt de bloed-lucht barrière. Geklemd tussen de twee cel processen op het dunste gedeelte zit de
basale lamina, die gefuseerd is tot een enkele laag. Zuurstof en CO
2
diffuseren dus over een barrière die
bestaat uit de basale lamina en vier plasma membranen (namelijk twee membranen voor elke
endotheelcel en type 1 alveolaire cel). Water en de meeste andere moleculen diffuseren niet over de
bloed-lucht barrière. Alcohol en andere organische samenstelling zijn uitzonderingen.

Type-2-pneumocyten vormen 60% van de alveolaire celpopulatie, maar beslaan slechts 5-10% van het
alveolaire oppervlak. In tegenstelling tot de dunne, platte type-1-celen zijn type-2-pneumocyten ronde
cellen die zich meestal in de stompe hoeken van de polygonale alveoli bevinden. Op de beklede cellen
van de alveolus liggen hier en daar macrofagen. Ze kunnen zich vrijelijk tussen de alveolus en het
interstitium bewegen en beschermen door fagocytose de longen tegen stofdeeltjes en bacteriën. Voorts
zorgen ze voor de afbraak van een teveel aan surfactant.
Type II alveolaire cellen zijn stamcellen en kunnen type I cellen vervangen bij beschadiging.

De voornaamste functie van type-2-pneumocyten is de productie van longsurfactans:
- surfactans is een complex mengsel van fosfolipiden (voornamelijk dipalmitoylfosfatidylcholine),
koolhydraten (glysaminoglycanen) en eiwitten (waaronder SP-A, SP-B, SP-C en SP-D)
- na uitscheiding door type-2-pneumocyten vormt surfactans een laag die het binnenoppervlak van
de alveoli bedekt, zodat er een onderliggende waterlaag en een bovenliggende lipidelaag
ontstaat.
- Surfactans werkt als detergens: het vermindert de alveolaire oppervlaktespanning, voorkomt het
inklappen van de longblaasjes tijdens uitademen en vergemakkelijkt het uitrekken tijdens
inademing.
- Type-2-pneumocyten en surfactans worden ca. 28 weken na conceptie voor het eerst
aangetroffen, waardoor prematuur geboren baby‘s in principe kunnen ademen.
- Ook na 28 weken zwangerschap kan de hoeveelheid surfactans nog te gering zijn of te snel
verbruikt worden, waardoor kunstmatige beademing van premature baby‘s nodig kan zijn.
- Gebrekkige vorming van surfactans leidt tot het inklappen van de alveoli en schade aan type-1-
pneumocyten.








Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
32
12. Beschrijf schematisch hoe de normale ademhalingsbeweging zich vertaalt in verandering in
diameter van de bronchioli, met daarbij het accent op de microscopische structuren van de kleine
luchtwegen en directe omgeving.














































Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
33
13. Beschrijf in globale termen welk effect ziekten van long en luchtwegen (astma, cystic fibrosis,
bronchitis, longembolie, ontsteking en infectie, tumoren, ontwikkelingsstoornissen) hebben op
microscopische architectuur en hoe zich dat vertaalt in veranderingen op cellulair niveau.
Astma is een veel voorkomende respiratoire aandoening. Het presenteert zich met een piepende
ademhaling, moeilijkheden met ademhalen en eventueel chronisch hoesten. Verslechtering van de
ademhaling ontstaat door bronchiolaire constrictie die geassocieerd wordt met contractie en
hyperplasie/hypertrofie van de gladde spieren van de luchtwegen, uitscheiding van mucus en vernauwing
van de luchtwegen door een mucosale verdikking. Astma aanvallen kunnen veroorzaakt worden door
niet-specifieke stimuli zoals zwevende deeltjes of koude lucht, of door een allergischer reactie die
samengaat met mestcel degranulatie.

Cystic fibrosis
CF is een erfelijke ziekte die luchtweg obstructie kan veroorzaken door overdadige en hypervisceuze
mucussecretie. Dit leidt meestal tot een chronische longinfectie. CF wordt meestal veroorzaakt door een
mutatie in het transmembraan conductantie regulator (CFTR) gen, waarbij chloride ion secretie
verslechterd is waardoor er dehydratatie en er muceuse blokkades ontstaan.

Emfyseem
Emfyseem is een destructieve ziekte van de respiratoire acini (deze worden vergroot) en is geassocieerd
met vernauwing (ontsteking) van de kleinere bronchiolen. Emfyseem kan ook de alveoli in hun geheel
vernietigen. Het wordt vaak medeveroorzaakt door roken.

Bronchitis
Bronchitis is het resultaat van een overproductie van mucus. De acute presentatie bestaat uit een
ontstekingsreactie en kan veroorzaakt worden door een virale infectie. Chronische bronchitis wordt
meestal veroorzaakt door langdurige blootstelling aan irriterende factoren, vooral tabaksrook, en kunnen
ertoe leiden dat muceuse klieren vergroten.

Longembolie
Een embolie kan respiratoire disfunctie veroorzaken door het passeren en het vastlopen van de
bloedprop in de pulmonaire arteriën. Een veel voorkomend soort longembolie is van het type thrombo-
embolie, waarbij de thrombus losschiet van een distale vene of uit de rechter kant van het hart.
Afhankelijk van het formaat en de aard van de embolie kan de presentatie variëren van helemaal geen
symptomen tot de dood in seconde, uren of dagen.

Ontwikkelingsstoornissen
Ademhalingsnood ontstaat bij pasgeborene als de alveoli niet genoeg surfactant produceren. Dit wordt
meestal veroorzaakt door onrijpheid van type II pneumocyten of door een onvoldoende aantal type II
pneumocyten bij een premature geboorte. De gaswisseling is dan aangetast doordat de alveoli dan niet
open blijven staan.
Overleving van premature neonaten is sterk afhankelijk van de productie van surfactans, die gestart
wordt na een draagtijd van ongeveer 20 weken. Na 24-26 weken zwangerschap zijn er genoeg alveoli en
surfactant-uitscheidende type II pneumocyten om de premature baby‘s een realistische, zij het lage, kans
op overleving te geven. Voldragen baby‘s hebben minder dan 10% van het aantal alveoli van een
volwassene.
Het Syndroom van Kartagener (of immotile cilia syndrome) is een zeldzame aangeboren afwijking die
geassocieerd wordt met respiratoire problemen die veroorzaakt worden door mucus ophoping in de
luchtwegen. De cilia vertonen een geheel of gedeeltelijk verlies van de dyneine armen die vastzitten aan
de buitenste microtubule doubletten, met een beperking van de cilia beweging als resultaat. Chronische
infecties van de longen en bovenste luchtwegen komen veel voor bij dit syndroom, wat ook geassocieerd
kan worden met onvruchtbaarheid door onbeweeglijk sperma en mogelijk ciliaire disfunctie van de ovaria.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
34
Ontsteking en infectie
Kroep is een veel voorkomende virale infectie bij kinderen en presenteert zich als een persistente
schorre hoest. De larynx is ontstoken en behandeling is er op gericht de symptomen te verlichten.
Difterie, een bacteriële infectie die voorkomt bij kinderen, is geassocieerd met chronische hoestspasmen.
Meestal is de bovenste luchtweg aangedaan door toxische necrose van de pharyngeale en tonsillaire
regionen. Preventie door middel van immunisatie is mogelijk en vindt vaak plaats door een gecombineerd
vaccin met tetanus en kinkhoest (pertussis).
Kinkhoest is een andere bacteriële infectie die mogelijke ernstige effecten kan hebben bij kinderen. Het
veroorzaakt lokale weefselbeschadiging in de bovenste luchtwegen en ontstekingen in de
bronchiaalboom. Symptomen kunnen ongeveer een week aanhouden en bestaan uit nasale obstructie en
hoestbuien.
Pneumonia of ontsteking van het longparenchym, kan veroorzaakt worden door bacteriële of virale
infecties. Histologisch gezien bevat de long ontstekingsexudaten en eventueel fibrose en alveolaire
destructie.
Pleuritis (pleurisy, borstvliesontsteking, ontsteking van de pleura) is vaak een secundaire infectie
geassocieerd met een pneumonia of tuberculose. Er wordt een exsudaat gevormd, dit kan fibreus zijn en
veroorzaakt discomfort en beperking van de longbeweging.
Tuberculose is een grote oorzaak van dood in ontwikkelingslanden. Het wordt veroorzaakt door inhalatie
van een bacterie. De longen raken ontstoken en vertonen granulomen, fibrose en necrose, maar bij
gezonde mensen neemt de ziekte normaal gesproken al in ernst af voordat dit stadium bereikt wordt.
Sinusitis, een infectie van de nasale luchtwegen, presenteert zich met neusuitvloed, gezichtspijn en
blokkering van de sinussen. Het wordt veroorzaakt door een virale infectie die leidt tot oedeem en een
daaropvolgende infectie met bacteriën.
Rhinitis kan ook veroorzaakt worden door verschillende virale infecties die allemaal leiden tot de gewone
verkoudheid. Rhinitis en sinusitis komen soms tegelijk voor bij hooikoorts.

Tumoren
Longkanker ontwikkelt zich meestal vanuit de bronchiën en metastaseert dan via de bloedstroom naar elk
ander weefsel in het lichaam. Over het algemeen zijn het plaveiselceltumoren of adenocarcinomen.
Roken, blootstelling aan asbest en blootstelling aan buitensporige radioactiviteit zijn veroorzakende
factoren.
Een mesothelioom is een maligne tumor van de pleura, die vaak geassocieerd is met een geschiedenis
van blootstelling aan asbeststof. De tumor verspreidt zich door de pleurale membranen en tussen de
lobben van de longen, en het kan de longen ook in hun geheel omgeven. Behandeling van longtumoren
omvat radiotherapie of chemotherapie in combinatie met chirurgie.

Kleine bloedstolsels (thrombi), afkomstig uit de venen in de benen, het bekken, de buik of het rechterhart,
kunnen, als gevolg van de sterke reductie in vaatdiameter in het longweefsel, in het longvaatbed als het
ware ‗vastlopen‘ en daarmee de vaatvoorziening van meer distaal gelegen gebieden blokkeren. Klinisch
is er dan sprake van een longembolie. Het longweefsel blijft van voeding en zuurstof voorzien vanuit de
bronchiale circulatie. Alleen als de systemische bloeddruk sterk daalt, waardoor de bloedstroom in de
arteriae bronchiales sterk vermindert, ontstaat bij een longembolie en longinfarct. Bij een longembolie
treden vaak problemen op in de circulatie van het bloed, omdat de rechterventrikel niet in staat is de
verhoogde weerstand in de longen te compenseren met een verhoging van de bloeddruk.

Normale luchtweg
- aan het oppervlak dun slijmlaagje als bescherming en opvang van ongewenste stoffen in de
ingeademde lucht
- transport van slijm uit luchtweg door trilharen op de normale luchtwegbedekking.
- Trilharen maken golfbeweging in 1 richting: naar de uitgang van de luchtweg.
- Slijm met afvalstoffen wordt ingeslikt of uitgehoest.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
35
Veranderingen luchtwegwand en luchtwegen bij astma:
- verdikking van luchtwegwand door oedeem
- infiltratie door leukocyten
- hypertrofie en samentrekking van gladde spieren
- toegenomen productie van mucus door gobletcellen waardoor bronchiale plugvorming
- afname mucociliaire klaring

Chronische bronchitis:
- meer slijm
- taaier slijm
- trilharen beschadigd:
- wanordelijke beweging
- gebieden met andere bekleding ter bescherming tegen rook: geheel ontbreken trilharen
- slechter transport van slijm met afvalstoffen uit de long

Longemfyseem
- kapotgaan van blaasjes
- minder beschikbaar longoppervlak voor uitwisseling tussen bloedstroom en ingeademde lucht
- verzwakken ophangsysteem van luchtwegen: luchtwegen blijven minder goed ―open staan‖



lobaire pneumonie
- acute diffuse ontsteking van een gehele longkwab of een groot deel daarvan
- streptoccocus pneumoniae (pneumococ)
- inhalatie en zeer snelle verspreiding.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
36
14. Welke cellen-weefsels van het afweersysteem vinden we in de normale situatie in luchtwegen en
longen en wat is hun globale functie?

De gemiddelde mens die overdag matig actief is, ademt per 24 uur ongeveer 20.000 liter lucht in en uit.
Het is onvermijdelijk dat deze hoeveelheid lucht (die meer dan 20 kg weegt) giftige deeltjes en gassen
bevat. Deeltjes als stof, roet, schimmels, bacteriën en virussen slaan in de luchtwegen en de longblaasjes
neer. Gelukkig beschikt het ademhalingsstelsel over afweermechanismen om zich te beschermen.
Eén van deze afweermechanismen bestaat uit kleine, van een spiertje voorziene uitsteeksels (trilharen
of cilia), die de binnenkant van de luchtwegen bekleden. De luchtwegen zijn bedekt met een dun laagje
vocht (mucus) dat door de trilharen wordt voortbewogen. Deze trilharen worden meer dan 1000 keer per
minuut door de spiertjes heen en weer bewogen, waardoor het slijm in de luchtpijp met een snelheid van
0,5 tot 1 cm per minuut naar buiten wordt gewerkt. De deeltjes en ziektekiemen die in dit slijm worden
opgevangen, worden zo naar de mond gebracht en doorgeslikt.
Omdat de longblaasjes gassen moeten kunnen uitwisselen, worden deze niet beschermd door slijm en
trilharen: slijm is te dik en zou de uitwisseling van zuurstof en kooldioxide belemmeren. Daarom beschikt
het lichaam over nog een afweermechanisme. Cellen die zich over het oppervlak van de longblaasjes
bewegen, de zogenaamde fagocyten, gaan op zoek naar neergeslagen deeltjes, hechten zich eraan,
nemen ze op, doden alle levende deeltjes en verteren ze. De fagocyten in de longen heten ‗alveolaire
macrofagen'. Wanneer de long aan ernstige bedreigingen blootstaat, kunnen witte bloedcellen uit de
bloedsomloop, zoals neutrofielen, te hulp worden geroepen. Wanneer iemand bijvoorbeeld een grote
hoeveelheid stof inademt of een luchtweginfectie heeft, worden er meer macrofagen geproduceerd en
meer neutrofielen te hulp geroepen.



























Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
37
Thema 8. Ademhaling: Alveolaire Ventilatie
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 37
1. Welke krachten zorgen voor een negatieve intra-pleurale druk? In welke richting bewegen de
longen en thoraxwand zich wanneer er lucht in de pleuraruimte (pneumothorax) komt en er nog
een volume ter grootte van het FRC in de longen zit?

De intra-pleurale druk is de druk van vloeistof in de ruimte tussen de longpleura en de buikwandpleura.
De intra-pleurale druk is een klein negatieve druk; dit komt omdat de longen klein willen worden en de
thorax juist groter wil worden (uit elkaar wil). De intrapleurale druk is -5 cm H
2
O aan het begin van de
inspiratie en tijdens de inspiratie loopt deze gemiddeld op tot ongeveer -7,5 cm H
2
O, doordat de
thoraxholte groter wordt (zet uit).
In de ademruststand zijn de retractiekracht van de longen en de expansiekracht van de thorax precies
gelijk en tegengesteld gericht: de thorax is ingekrompen, de longen zijn uitgerekt. Deze ademruststand
zal steeds automatisch worden bereikt wanneer geen andere krachten op het ademsysteem inwerken.
Ten gevolge van deze 2 tegengesteld gerichte krachten bestaat er een negatieve druk in de intrapleurale
ruimte (de ruimte tussen de pleurabladen; deze is geheel afgesloten!)

Voor inspiratie wordt eerst de long opgerekt. Hierdoor gaat de
pleuradruk omlaag. De alveolaire druk gaat ook omlaag doordat
ook de alveoli opgerekt wordt. Hierna gaat de lucht stromen.
Inademen: contractie diafragma  platter. Hierdoor wordt de
thoraxholte groter  drukafname in longen  kleiner dan
buitenluchtdruk  automatisch lucht naar binnen.
Als de long wordt opgerekt, wordt de intrapleurale holte groter,
waardoor de pleuradruk nog lager wordt. Hierdoor wordt er
harder aan de longwand getrokken  long groter, alveolaire druk
omlaag.
Om de long op te rekken moeten de retractiekrachten van de
long overwonnen worden (elasticiteit). Bij de uitademing moeten
de retractiekrachten van de thorax overwonnen worden.
Ook moeten de weerstandskrachten overwonnen worden: de
luchtwegweerstand en de weefselweerstand. De
luchtwegweerstand ontstaat door de stroming van lucht. De
moleculen botsen tegen elkaar. Deze weerstand is het grootst bij
splitsingen. De weefselweerstand ontstaat door bijv. spieren die over elkaar heen wrijven.
Als het vocht in de pleuraholte wegloopt ontstaat er een pneumothorax. De vochtmoleculen trekken
elkaar aan, waardoor de 2 wanden aan elkaar blijven plakken. Als deze niet meer blijven plakken, blijft de
long klein en de thorax groot.

2. Hoe veranderen het longvolume, de alveolaire druk, de transmurale druk en de pleuradruk tijdens
rustige ademhaling bij een gezond persoon? Geef hierin het begin van de inspiratie, het einde
van de inspiratie en het einde van de expiratie aan. Hoe staat de druk in de pleura holte en de
luchtwegen met de stroming van lucht in verband?










Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
38
Pleurale druk; Druk van de vloeistof in de smalle ruimte tussen de longpleura en de thoraxwand pleura.
Verandering tijdens inspiratie: -5 H
2
O  -7,5 cm H
2
O
Als de pleuradruk afneemt (tijdens inademing), neemt het longvolume toe en als het pleuradruk toeneemt
(tijdens uitademing), neemt het longvolume af.
Het longvolume neemt toe met 0,5 liter (per ademhaling).

Alveolaire druk; Druk van de lucht in de alveoli.
Wanneer de glottis open is en er geen lucht in of uit de
longen stroomt, is de druk in alle delen van het
ademhalingsstelsel, tot aan de alveoli, gelijk aan de
atmosfeer druk, waardoor er geen druk is in de luchtwegen
 0 cm H
2
O druk
Om ervoor te zorgen dat er inwaartse stroom van lucht is in
de alveoli tijdens inademing, moet de alveolaire druk minder
zijn dan de atmosferische druk (onder 0).
Tijdens een normale inademing neemt de alveolaire druk af
tot -1 cm H
2
O (genoeg om 0,5 liter lucht in de longen te
krijgen binnen 2 sec) .
Tijdens expiratie vindt het omgekeerde proces plaats; hierbij
is de druk +1 cm H
2
O, dat ervoor zorgt dat 0,5 liter lucht de
longen uit stroomt (2-3 sec) .

Transmurale druk; Het verschil tussen de alveolaire druk en
de pleurale druk
De transmurale druk geeft het verschil aan tussen de druk in
de alveoli en de druk aan de buitenkant van de longen. Het
is een maat voor de elastische krachten in de longen die
neigen tot samentrekken van de longen op elk moment van
ademhaling.


3. Wat is de definitie van compliantie (zowel die van de longen als die van de thoraxwand)? Geef
twee veel voorkomende voorbeelden waarbij de compliantie hoger of lager is dan normaal. Hoe
wordt de ademarbeid beïnvloed bij een veranderde compliantie?

Compliantie = de volumeverandering die bij een bepaalde drukverandering optreedt: ΔV/ΔP. Dit is te
bepalen uit de volume-drukrelatie onder statische omstandigheden: de rustrekkingscurve.

Compliantie = rekbaarheid.
Elasticiteit = terugveerkracht.














Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
39
De normale totale compliantie van beide longen is bij een normale volwassene 200 ml/cm H
2
O. Dit
betekent dat elke keer dat de transpulmonaire druk met 1 cm H
2
O toeneemt, het longvolume (na 10-20
seconden) tot 200 ml zal toenemen.

Compliantie is afhankelijk van de volgende elastische krachten:
- Elastische krachten van longweefsel; zijn afhankelijk van elastine en collagene vezels. Wanneer de
longen zijn ingeklapt, zijn de vezels gecontracteerd en geknikt.
Wanneer de longen zich uitzetten, worden de vezels uitgerekt (stretched) en ongeknikt, waardoor de
elastische kracht wordt vergroot.
- Elastische krachten veroorzaakt door oppervlaktespanning van de vloeistof in de wanden van de
alveoli bepalen tweederde van de totale elastische kracht van normale longen.

De elastische krachten van het
longweefsel die er naar neigen om de met
lucht gevulde long ineen te laten klappen,
zorgen slechts voor 1/3 van de totale long-
elasticiteit, terwijl de vloeistof-lucht
oppervlaktespanning voor 2/3 van de
totale long-elasticiteit zorgt.

Lagere compliantie dan normaal: de long
heeft een lagere rekbaarheid, dus
inademen kost meer arbeid. Voor de
expiratie is er geen verschil. Dit is
bijvoorbeeld het geval bij longfibrose of CF
(cystische fibrose).
Hogere compliantie: de long heeft een
hogere rekbaarheid waardoor het
inademen gemakkelijker gaat. Wel wordt hierdoor ook
minder energie opgeslagen die vrij kan komen bij de
expiratie. De expiratie kost dus meer arbeid. Dit is
bijvoorbeeld het geval bij longemfyseem (long rekbaar,
veel alveoli verloren) en COPD.

Surfactants verhogen de compliantie. De compliantie van
het hele pulmonaire systeem wordt gemeten door de
longen uit te laten zetten in een verlamd persoon. Om dit
te doen wordt in kleine beetjes lucht in de longen gebracht
terwijl de longdruk en het volume gemeten wordt. Om het
hele pulmonaire systeem op te blazen is 2x zoveel druk
nodig als om de zelfde longen op te blazen nadat ze zijn
verwijderd uit de borstkas. De compliantie van het long-
thorax systeem is ongeveer de helft van dat van de longen
alleen.

4. Teken een dynamische druk-volume relatie van de longen van een gezond iemand.







Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
40

De helling van AC is de compliantie. De inspiratie begint bij A, dan zit de FRC in de longen. De
intrapleurale druk is -5. Halve maan: arbeid die nodig is om de weerstand te overwinnen. Driehoek:
arbeid die nodig is om de long opgerekt te krijgen, dus de arbeid die nodig is om de compliantie te
overwinnen.
Arbeid nodig voor inademing: halve maan + driehoek.
Arbeid nodig voor expiratie: halve maan, maar de driehoek die bij de inademing is gebruikt komt nu vrij.
Deze driehoek overlapt de halve maan, dus de expiratie is gratis.

Als de luchtwegweerstand hoger is, moet er meer arbeid verricht worden bij zowel inspiratie als de
expiratie. Als de luchtwegdiameter afneemt, neemt de luchtwegweerstand toe.
Turbulenties zorgen ook voor toename van de luchtwegweerstand.

5. Hoe beïnvloedt de luchtwegweerstand de dynamische druk-volume relatie van de longen? Hoe
beïnvloedt i) de compliantie en ii) de weerstand de tijdens een ademhaling te verrichten
ademarbeid?

Bij een hogere luchtweg weerstand, moet de druk negatiever zijn om eenzelfde volume te creëren in de
longen als normaal. De weerstand moet overwonnen, wat ervoor zorgt dat de longen minder in volume
kunnen toenemen dan zonder weerstand.
De luchtwegweerstand vormt 80-90% van de te overwinnen weerstand. Het ontstaat door wrijving van
ademgas in de luchtwegen.



η = viscositeit. De weerstand van de luchtwegen is sterk afhankelijk van de diameter. De diameter kan
veranderd worden door spieren in de bronchiën, maar ook door slijm (verkoudheid) of vocht (longoedeem
door hartklachten).

Als de weerstand verandert, verandert de halve maan in de druk-volume curve. Er zal dus meer of minder
arbeid geleverd moeten worden om de weerstand te overwinnen. Als deze weerstand erg groot wordt
(groter dan de driehoek) zorgt dit ervoor dat de expiratie niet meer gratis is, er zal dus arbeid verricht
moeten worden om uit te ademen.
Hoge compliantie = hoge rekbaarheid. Hierdoor gaat het inademen gemakkelijk. Omdat er bij de
inademing weinig arbeid wordt gebruikt, kan er ook maar weinig energie vrijkomen bij de expiratie. Voor
uitademen is dus meer arbeid nodig.
Hoge weerstand = meer arbeid, zowel bij het in- als bij het uitademen. De weerstand wordt bijvoorbeeld
verhoogd door meer slijm in de bronchiën waardoor de diameter kleiner wordt.






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
41
Hoe meer luchtwegweerstand hoe breder de
dynamische druk-volume curve. Met in- en
uitademen heb je dan problemen  er moet meer
arbeid verricht worden dan normaal (door
bijvoorbeeld bronchiale hyperreactiviteit en allergie).

Bij verhoogde weerstand: halve maanvormen
worden groter
 Het is zwaarder om in te ademen en er wordt
dieper geademd om toch op de goede pO2 waarde
te komen.
 Oppervlak van driehoek blijft gelijk.
 Vernauwde luchtwegen
 Problemen bij in- en uitademen.



Bij verlaagde compliantie: helling AC neemt af.
 Driehoek wordt groter, inademen kost meer energie
 Halve maantje blijft gelijk
 Problemen bij inademing, niet bij uitademen.
 Bijvoorbeeld bij longfibrose, cystic fibrose, asbestose,
door verbindweefseling van longen





Bij verhoogde compliantie: helling AC wordt stijler
 Driehoekje wordt kleiner, inademen gaat gemakkelijker, uitademen kost energie, want long wordt wel
makkelijk groot, maar niet gemakkelijk weer klein.
 Problemen met uitademen
 Als gevolg van roken, longemfyseem
 Herkenbaar: barrel chest, dunne beentjes

















Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
42
6. Wat is de oorsprong en het effect van oppervlaktespanning in de alveoli? Welke rol speelt
surfactans bij de oppervlakte spanning in de alveoli? Wat is atelectase is en hoe helpt surfactans
om dit te voorkomen?

Net als tussen de wanden van de longen zit ook in de alveoli een laagje vocht dat zorgt voor
aantrekkingskracht. Hierdoor ontstaat oppervlaktespanning en de neiging om klein te zijn. Als er water in
de longen komt valt deze resulterende kracht weg en heeft de long minder neiging om klein te zijn. Dit
leidt tot een grotere compliantie. Beademen kan ook met vloeistof, wel moet er dan extra zuurstof worden
toegevoegd.

Gevolgen van oppervlaktespanning:
- Een sterke retractiekracht in de long als geheel.
- Collaps van kleine alveoli in aanwezigheid van grote.
- Te berekenen met de wet van Laplace: P = 2T/r.

Surfactans verlagen de oppervlaktespanning. Zonder surfactans blijven de longen klein en zijn ze slecht
rekbaar. Pasgeborenen hebben nog weinig surfactans, daarom is hun ademfrequentie hoger: 60x per
minuut.

In de kleinere alveoli zitten meer surfactans dan in de grote, hierdoor wordt de druk gelijk in beide alveoli.



Atelectase: collaps van de alveoli. Atelectase kan veroorzaakt worden door totale obstructie van de
luchtwegen of een tekort aan surfactants in de vloeistof om de alveoli.
Surfactant wordt uitgescheiden door speciale alveolaire epitheelcellen in de vloeistoffen die de
binnenkant van de alveoli bedekken. De surfactant verlaagt de oppervlaktespanning. Als er te weinig
surfactants zijn, wordt de oppervlaktespanning in de alveoli hoger. Hierdoor krijgen de longen een sterke
neiging om te collapsen of zich te vullen met vloeistof.










Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
43
7. Teken het spirogram van een gezond iemand en geef hierin de 4 statische longvolumes en 4
longcapaciteiten aan. Uit welke longvolumes bestaan de 4 longcapaciteiten? Welke volumes en
welke capaciteiten kunnen niet met een gewone spirometer bepaald worden?

- Ademvolume: V
T
.
Het volume van 1 ademhaling (500 mL).
- Inspiratoir reserve volume: IRV.
Het volume gas dat extra kan worden ingeademd vanuit
de eindinspiratiestand (3100 mL).
- Expiratoir reserve volume: ERV.
Het volume gas dat kan worden uitgeademd vanuit de
eindexpiratiestand (1200 mL).
- Residuaal volume: RV (soms ten onrechte restvolume
genoemd).
Het volume gas dat in de long achterblijft na een
maximale uitademing (1200 mL).

Longcapaciteiten
- Functionele residuaal capaciteit: FRC = ERV + RV.
Het volume gas dat in de long achterblijft na een
normale expiratie (2400 mL).
- Inspiratoire capaciteit: IC = V
T
+ IRV.
Het volume gas dat maximaal kan worden ingeademd vanuit de eindexpiratiestand (3600 mL).
- Vitale capaciteit: VC = IC + ERV.
Het volume gas dat na een maximale inspiratie maximaal kan worden uitgeademd (expiratoire vitale
capaciteit, 4800 mL) of het volume gas dat na een maximale expiratie maximaal kan worden
ingeademd (inspiratoire vitale capaciteit, 4800 mL).
- Totale longcapaciteit: TLC = VC + RV.
Het volume gas dat zich in de longen bevindt na een maximale inademing (6000 mL).

Niet met een gewone spirometer te berekenen
De RV en de FRC kunnen wel berekend worden met een spirometer door middel van helium. De
spirometer wort hierbij gevuld met een volume gas V
spir
dat bestaat uit een mengsel van kamerlucht en
helium met een He-concentrati F
i
He
. Vervolgens wordt de proefpersoon na een normale uitademing (het
longvolume is dan gelijk aan de functionele residuale capaciteit) op de spirometer aangesloten. Vanaf dat
moment ademt de proefpersoon in de spirometer heen en weer. De He-concentratie in de spirometer
daalt nu tot de He gelijkmatig over de longen en spirometer is verdeeld. Dan wordt de eindconcentratie
F
e
He
berekend.

F
i
He
x V
spir
= F
e
He
x (V
spir
+ FRC)

FRC = ERV + RV.

8. Wat is de definitie van: de anatomische dode ruimte, de fysiologische dode ruimte, het
ademminuutvolume, FEV
1
en de alveolaire ventilatie? Wat zijn de onderlinge verschillen tussen
de anatomische dode ruimte, de fysiologische dode ruimte, het ademminuutvolume en de
alveolaire ventilatie?

Anatomische dode ruimte: de lucht die niet geventileerd wordt omdat deze niet in de alveoli zit. Deze
lucht vult de respiratoire passages, waar gasuitwisseling niet plaatsvindt (neus, trachea, pharynx)

Fysiologische dode ruimte: de anatomische dode ruimte + de alveolaire dode ruimte.
Alveolaire dode ruimte: de lucht waarmee geen gaswisseling plaatsvindt, niet omdat deze niet in de
alveoli zit maar omdat er geen perfusie plaatsvindt.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
44
FEV
1
(forced expiratory volume during the first second): het geforceerde expiratoire secondevolume, ook
wel 1-seconde waarde genoemd. Hieronder wordt verstaan het volume gas dat na maximale inspiratie in
de 1
e
seconde van een maximaal krachtige expiratie kan worden uitgeademd. De FEV
1
is een maat voor
de weerstand.

Ademminuutvolume: Het AMV is de totale hoeveelheid verse lucht die zich elke minuut door de
luchtwegen beweegt. Het AMV staat gelijk aan het tidal volume vermenigvuldigd met de ademfrequentie.
Normaal is het tidal volume 500 ml. Normaal is de ademfrequentie 12 keer per minuut. Het AMV is
6L/min.

Alveolaire ventilatie is het totale volume van nieuwe lucht die de alveoli instroomt en de nabijgelegen
gasuitwisselingsgebieden bereikt per minuut. Tijdens inspiratie bereikt niet alle lucht de
gaswisselingsgebieden van de long, maar vult de dode ruimte. Het alveolaire volume is de hoeveelheid
verse lucht die de alveoli bereikt.

V
A
=Freq ∙ (V
T
– V
D
)

V
A
is het alveolaire volume per minuut. Freq is de ademfrequentie per minuut. V
T
is het tidal volume en V
D
is de hoeveelheid lucht in de dode ruimte. Met een normaal tidal volume van 500 ml is het volume in de
dode ruimte 150 ml. Het alveolaire volume is dan: 12 X (500-150)= 4200 ml/min.

9. Wat is de invloed van luchtwegdiameter en turbulenties op de luchtwegweerstand?
Deze zorgen beide voor verhoging van de luchtwegweerstand.

  r ↓, R met macht 4 ↑

Als de luchtwegdiameter kleiner wordt, wordt de weerstand met macht 4 zo groot
Hoe groter de luchtwegdiameter, des te kleiner de luchtwegweerstand; er zullen dan minder moleculen
de wand van de luchtwegen raken. Turbulenties verhogen de luchtwegweerstand, omdat de lucht dan
niet meer als een soort parabool (net zoals bloed in bloedvaten) door de bronchiën stroomt. De
luchtmoleculen zullen veel vaker de wanden van de bronchiën raken.

10. Wat is de definitie van de volgende begrippen: hypo- en hyperventilatie, hypercapnie, eupneu,
tachypneu, orthopneu, hypopneu en hyperpneu?

Hypoventilatie: te weinig ventilatie om voldoende CO2 uit het lichaam te krijgen.

Hyperventilatie: te veel ventilatie, er gaat te veel CO2 uit het lichaam.

Hypercapnie: verhoogd koolstofdioxidegehalte van het bloed

Eupneu: normale ademhaling

Tachypneu: versnelde ademhaling

Orthopneu: kortademigheid die erger wordt in liggende positie

Hypopneu: oppervlakkige en langzame ademhaling

Hyperpneu: diepe en snelle ademhaling

V
P
R Ohm
A
= :
P
l
r
Poiseuille
V
A ·
·
·
=
-
q
t
8
:
4
4
8
r
l
R
t
q
=
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
45
Thema 9. Ademhaling: gasuitwisseling
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 39
1. Wat is de definitie van partiële druk en fractionele concentratie van een gas in een luchtmengsel?

De partiële druk van een gas in een gasmengsel is de druk die het gas in het mengsel uitoefent. In een
droog gasmengsel geldt: P
gas
= F
gas
x P. In een mengsel verzadigd met waterdamp (dus in de longen)
geldt: P
gas
= F
gas
x (P
B
– P
H2O
) = F
gas
x (P
B
– 47). De fractionele concentratie van een gas is de
concentratie van een bepaald gas in een gasmengsel uitgedrukt in decimalen. De fractionele concentratie
van zuurstof in de buitenlucht is bijvoorbeeld 0,21.

2. Wat is een rechts-links shunt? Wat is dode ruimte ventilatie? Wat is het effect van elk van beide
op de alveolaire gaswisseling?

Als de ventilatie/perfusie-verhouding lager is dan normaal, is de ventilatie niet genoeg om al het
langsstromende bloed te oxygeneren. Een bepaald deel van het veneuze bloed dat door de
pulmonaircapillairen stroomt zal dus niet geoxygeneerd worden. Dit gedeelte wordt geshunt bloed
genoemd. Het bloed dat door de bronchiaalvezels stroomt en niet door de alveolaire capillairen is ook
ongeoxygeneerd en geshunt bloed. De totale hoeveelheid geshunt bloed per minuut is de fysiologische
shunt. Hoe groter de fysiologische shunt, hoe groter de hoeveelheid bloed die niet geoxygeneerd wordt
wanneer het door de longen gaat.

Een rechts-links shunt: niet geoxygeneerd bloed mengt zich met geoxygeneerd bloed, daardoor
ontstaat er een lagere V/Q verhouding. Er zijn een aantal fysiologische rechts-links shunts. Onder andere
de coronairvaten (gedeoxygeneerd) die uitmonden in de vv. pulmonales (geoxygeneerd) en de
bronchiaalvaten (gedeoxygeneerd) die uitmonden in de linker ventrikel (geoxygeneerd). Daarnaast
bestaan er ook pathologische shunts.

Als de ventilatie in de alveoli hoog is, maar de bloedflow door de alveoli laag, is er veel meer zuurstof
beschikbaar dan getransporteerd kan worden door het bloed. De ventilatie van deze alveoli is dus
verspild. De ventilatie van de anatomische dode ruimte is ook verspild. De som van deze 2 types van
verspilde ventilatie wordt de fysiologische dode ruimte genoemd. Als de fysiologische dode ruimte
groot is, is veel van de ventilatiearbeid verspilde arbeid, omdat veel van de geventileerde lucht het bloed
niet bereikt.

Dode ruimte ventilatie: wel ventilatie, maar levert niks op.
Hierbij worden delen van de longen geventileerd waar gaswisseling niet goed kan plaatsvinden.
(fysiologische dode ruimte) Dit kan komen door een verstoorde ventilatie/perfusie verhouding.
Dode ruimte ventilatie  Volume alveoli die niet goed functioneren + anatomische dode ruimte
(hoeveelheid lucht die niet in het respiratoire deel van de longen kan komen)
Als de doorbloeding slecht is in een long wordt deze vaak weggehaald  geen arbeid meer verrichten
om te doorbloeden.












Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
46
3. Beschrijf de relatie tussen de alveolaire gasuitwisseling en de arteriële bloedgaswaarden PCO
2

en PO
2
?

Zuurstof wordt telkens opgenomen in de alveoli, maar er komt ook telkens weer nieuwe binnen. Hoe
sneller de opname gaat, hoe lager de PO
2
in de alveoli en hoe sneller nieuwe zuurstof binnen komt hoe
hoger de PO
2
. Hierdoor zal zuurstof minder snel of juist sneller diffunderen naar de capillairen. Bij CO
2
is
het zo dat hoe hoger de PCO
2
in het arteriële bloed, des te sneller zal de gasuitwisseling met de alveoli
zijn.
Het drukverschil over de respiratoire membraan bepaalt de mate van gasdiffusie, net als de dikte van de
membraan, het oppervlakte en de diffusiecoëfficiënt.

Weefsels: Opneming CO
2
bevordert afgifte O
2
(Bohr)
Afgifte O
2
bevordert opneming CO
2
(Haldane)

Longen: Afgifte CO
2
bevordert opneming O
2
(Bohr)
Opneming O
2
bevordert afgifte CO
2
(Haldane)

Als de arteriële PCO2 omhoog gaat, wordt dit opgemerkt door de chemoreceptoren. Dit leidt tot
bronchodilatatie, waardoor de alveolaire ventilatie vergroot wordt. Als de arteriële PO2 omlaag gaat, heeft
dit geen invloed op de alveolaire ventilatie. Wel heeft het invloed op de perfusie, die omlaag gaat als
gevolg van vasoconstrictie. Op deze manier wordt ervoor gezorgd dat slecht geventileerde delen minder
bloed krijgen, en dit bloed dus geoxygeneerd kan worden op delen van de longen die wel goed
geventileerd zijn.

4. Wat zijn de normaalwaarden van PO
2
, SO
2
, PCO
2
, HCO
3
-
en de pH in de alveoli, het arteriële en
het gemengd veneuze bloed?

Alveoli Arterieel Gemengd veneus
PO₂ 104 mmHg 95 mmHg 40 mmHg
SO₂ - 97% 75%
PCO₂ 40 mmHg 40 mmHg 45 mmHg
HCO₃ - - 21-27 mmol/l 21-27 mmol/l
pH - 7,41 7,37

Thema 10. Ademhaling: ventilatie-perfusie
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 39 en 40
1. Hoe beïnvloedt een verstoorde ventilatie/perfusie (V/Q) verhouding i) de alveolaire PO
2
en PCO
2

en ii) de uitwisseling van zuurstof en kooldioxide?
Een verstoorde V/Q-verhouding zorgt ervoor dat de ventilatie niet optimaal is t.o.v. de perfusie, of
andersom. Hierdoor zal de gasuitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide niet optimaal verlopen. (door
respiratoir membraan van aangedane alveoli)
I) V/Q verhouding = 0, er is geen ventilatie, wel bloedstroom (perfusie). Dit is dus bij een shunt het
geval en de PO
2
in de alveoli zal dalen de PCO
2
zal stijgen.
Wat de uitwisseling van O
2
en CO
2
betreft zal in het geval van een shunt de uitwisseling afnemen,
immers het bloed raakt zijn CO
2
niet kwijt en er kan geen diffusie optreden, omdat de concentraties
snel gelijk getrokken worden.
De alveolaire PO
2
en PCO
2
worden gelijk aan die in normaal veneus bloed, want de lucht wordt niet
vernieuwd. O
2
en CO
2
diffunderen naar de alveoli, hierdoor komen deze in de alveoli in dezelfde
verhouding voor als in veneus bloed, resp. 40 mm Hg en 45 mm Hg.
II) V/Q verhouding = ∞, er is geen perfusie, wel ventilatie, wat het geval is bij alveolaire dode ruimte. De
alveolaire PO
2
zal stijgen de alveolaire PCO
2
zal dalen. De alveolaire PO
2
en PCO
2
zijn gelijk aan de
bevochtigde ingeademde lucht (resp. 149 mm Hg en 0 mm Hg), want de O
2
en CO
2
kunnen niet naar
het bloed diffunderen. De PO
2
en PCO
2
van het bloed veranderen dus niet.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
47
Fysiologische shunt: V/Q verhouding <1 (geen ventilatie, wel perfusie)
Als de V/Q verhouding lager is dan normaal, is er geen adequate ventilatie, zodat het bloed niet volledig
geoxygeneerd wordt. Daarom wordt een fractie van het veneuze bloed dat door de longcapillairen
stroomt te weinig O2 krijgen om aan de behoefte te voorzien. Deze fractie wordt shunt bloed genoemd.
De totale hoeveelheid van shunt bloed per minuut is de fysiologische shunt.
Voorbeelden:
- rechts-links shunt: niet geoxygeneerd bloed mengt zich met geoxygeneerd bloed, daardoor ontstaat
een lagere V/Q verhouding.
- ventilatiestoornissen als gevolg van een verminderde compliantie (veroudering, oedeem, longziekte)
of een verhoogde luchtwegweerstand (slijm, vocht, bronchoconstrictie, compressie) zorgen voor een
lage V/Q verhouding.

Dode ruimte ventilatie: V/Q verhouding >1 (wel ventilatie, geen perfusie)
Als de ventilatie in de alveoli adequaat is, maar de alveolaire bloedflow laag is, is er veel meer O2
beschikbaar dan weg getransporteerd kan worden door het bloed. Deze ventilatie wordt als het ware
‗verspild‘. De ventilatie in de anatomische dode ruimte wordt ook verspild. De optelsom van deze twee
typen verspilde ventilatie is de fysiologische dode ruimte.
Voorbeelden:
- perfusie stoornissen als lokale belemmeringen (emboli, thrombi) of door lokale compressie (oedeem,
tumor)

2. Wat is de gemiddelde grootte van de V/Q verhouding van de longen van een gezond iemand?
Hoe wordt de V/Q verhouding beïnvloed door de (bij rechtopstaande houding) verticale
verschillen in ventilatie en perfusie van de long?

De oorzaken van de A-a gradiënt zijn:
- Regionale verschillen in ventilatie/perfusie-verhouding.
- Niet-pathologische R-L shunts. Deze ontstaan als er zuurstofarm bloed met zuurstofrijk bloed
wordt gemengd. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de coronairvaten. Zij voorzien het hart van
zuurstof. Hierna gaat het zuurstofarme bloed naar het linker ventrikel bij het zuurstofrijke bloed.
Ook gebeurt het bij de bronchiaalvaten. Hun zuurstofarme bloed komt terecht in de vv.
pulmonales.
- Zwaartekracht (zie vraag 2 thema 9). Hierdoor is de ventilatie/perfusie-verhouding in de longen
niet optimaal, maar 0,8.

De gemiddelde grootte van de V/Q verhouding is
bij een gezond recht opstaand iemand 0,8. Hierbij
wordt niet gekozen voor een hoge perfusie of een
hoge ventilatie maar voor een situatie die het
minste energie kost.
In het bovenste deel van de long is de
bloedstroom veel minder dan de ventilatie, de V/Q
verhouding is 2,5 keer zo groot. In het onderste
deel van de long is de ventilatie iets minder dan
de bloedstroom, de V/Q verhouding is 0,6 keer zo
groot. Maar omdat het onderste deel van de
longen veel groter is, komt het gemiddeld op 0,8
uit. Dat volgt uit het onderstaande:

Regionale verschillen in ventilatie:
– alveoli hebben een groter volume aan de apex
– alveoli zijn minder compliant aan de apex
 basis wordt beter geventileerd dan de apex.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
48
Regionale verschillen in perfusie:
De basis wordt beter met bloed doorstroomd dan de
apex. Dit komt doordat de basis lager ligt dan de
pulmonaire arterie die uit het hart komt. Dit verschil
zorgt voor 8 mm Hg. Hierdoor is er meer
hydrostatische druk richting de basis, waardoor die
beter doorbloed is, zowel in systole als in diastole. Als
je daarentegen hoger komt werkt de hydrostatische
druk de bloedstroom juist tegen. Hierdoor is de apex
minder goed doorstroomt, in de diastole zelfs
helemaal niet.

3. Geef twee oorzaken van een verstoorde V/Q verhouding.

- Ventilatiestoornis, bijv. verminderde compliantie (veroudering, oedeem, longziekte),
luchtwegweerstand (slijm, vocht, bronchoconstrictie, compressie).
Het uiterste: R-L shunt.
In de onderkant van de long is er een beetje te weinig ventilatie in verhouding met de bloedflow.
Hierdoor is de ventilatie/perfusie-verhouding zo‘n 0,6x lager dan de normaalwaarde. In dit
gedeelte wordt een klein gedeelte van het bloed niet geheel geoxygeneerd  fysiologische
shunt.
Als de alveolus wordt afgesloten door slijm of iets dergelijks: PO
2
erg laag, PCO
2
heel hoog in de
alveolus  R-L shunt. Bloed neemt geen O
2
op  O
2
- arm bloed. Longoedeem: vocht in alveoli.
- Perfusiestoornis, bijv. lokale belemmeringen (embolie, thrombie), lokale compressie (oedeem,
tumor).
Het uiterste: dode ruimte ventilatie.
Als een gezonde persoon rechtop staat, zijn de bloedflow en de ventilatie lager in het bovenste
gedeelte van de long. De bloedflow is aanzienlijk meer verlaagd dan de ventilatie. Daardoor is de
ventilatie/perfusie-verhouding bovenin de long zo‘n 2,5x groter dan de normaalwaarde. Dit
veroorzaakt een milde fysiologische dode ruimte in dit gedeelte van de long.

Airtrapping  vele kleine bronchioli zijn geblokkeerd en de alveoli onder deze blokkade worden niet
geventileerd, hierdoor wordt de V/Q verhouding 0. Gevolg is een ernstige fysiologische shunt.
Emfyseem  in delen van de longen waar de alveolaire wanden zijn vernietigd is er nog wel alveolaire
ventilatie. De meeste ventilatie gaat echter verloren, omdat er niet genoeg perfusie is om de gassen van
het bloed te transporteren. Er is een ernstige fysiologische dode ruimte ontstaan.



< Shunt
ventilatiestoornis < Dode ruimte ventillatie
Perfusiestoornis











Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
49
4. Hoe wordt het alveolo-arteriële PO
2
verschil (= de (A-a) gradiënt) bepaald? Wat is de normale
hoogte van de (A-a)PO
2
en wat is de betekenis van een verhoogde (A-a) PO
2
?

De A-a gradiënt is het verschil tussen PAO
2
en PaO
2
, dit
bedraagt normaal zo‘n 5-10 mmHg. Het kan berekend
worden met behulp van de alveolaire gasvergelijking.
Een verhoogde A-a gradiënt duidt op een diffusieprobleem
(het zuurstof kan niet meer goed van de alveoli de
capillairen in, dus het verschil in PO
2
is groter).

In de inademingslucht:
P
I
O
2
= 0,2093 x (760 – 47) ≈ 150 mmHg.
P
I
CO
2
≈ 0 mmHg.

In de alveolaire lucht:
P
A
O
2
≈ 100 mmHg.
P
A
CO
2
≈ 40 mmHg.

Het verschil tussen ingeademde lucht en de alveolaire lucht
ontstaat doordat er altijd een hoeveelheid lucht in de
longen blijft zonder zuurstof. Hier komt maar een halve liter
zuurstofrijk lucht bij per inademing. Deze lucht wordt
met elkaar gemengd.

In het bloed:
P
a
O
2
≈ 95 mmHg.
P
a
CO
2
≈ 40 mmHg.

Het verschil tussen de alveolaire lucht en het bloed is
het alveolo-arteriële PO
2
verschil (de A-a gradiënt).
Deze is normaal ongeveer 5-10 mmHg en kan worden
berekend met de alveolaire gasvergelijking.
RQ = V
CO2
/ V
O2

Een verhoogde A-a gradiënt: meer verschil tussen de
P
a
O
2
en de P
A
O
2
. Een verhoogde A-a gradiënt duidt op een diffusieprobleem (het zuurstof kan niet meer
goed van de alveoli de capillairen in, dus het verschil in PO
2
is groter).

5. Op welke drie wijzen kan verstoorde V/Q verhouding worden gecompenseerd?

De ventilatie/perfusie-verhouding is sowieso verschillend in verschillende delen van de long. Alveoli
hebben een groter volume en een kleinere compliantie aan de apex. Dit zorgt ervoor dat de basis beter
wordt geventileerd dan de apex. In de basis kunnen de alveoli namelijk verder opgerekt worden. De basis
wordt beter met bloed doorstroomd dan de apex, dit komt door de zwaartekracht. Toch is de
ventilatie/perfusie-verhouding beter in de apex dan in de basis. De ventilatie in de basis is namelijk 2,5x
groter dan in de apex, en de perfusie 6x groter. Niet al het langsstromende bloed kan dus verzadigd
worden met zuurstof  relatieve hypoventilatie.
- Als de P
A
CO
2
(de druk van CO
2
in de alveoli) omhoog gaat, vindt bronchodilatatie plaats, waardoor
de alveolaire ventilatie omhoog gaat. De P
A
CO
2
stijgt door te weinig ventilatie. CO
2
heeft een direct
effect op de spieren in de bronchiën. P
A
CO
2
omhoog = richting R-L shunt.
- Als de P
A
O
2
verlaagt vindt vasoconstrictie plaats. Dit zorgt ervoor dat de perfusie daalt. De PO
2

heeft een direct effect op de bloedvaten. Als je bij een slechte ventilatie de perfusie ook slechter
maakt, gaat de ventilatie/perfusie-verhouding omhoog.
Als deze lokale reacties ontoereikend zijn, is respiratoire regulatie nodig. Het resultaat van dit
regelcentrum is ritmisch ademhalen.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
50







Thema 11. Ademhaling: regulatie van de ademhaling
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 41 en 42
1. Waar is de anatomische locatie van de chemosensoren die gevoelig zijn voor veranderingen in
de arteriële PO
2
, PCO
2
en pH en die deelnemen aan de regulatie van de ventilatie? Welke groep
sensoren is het belangrijkste voor de detectie van korte-termijn (acute) en lange-termijn
(chronische) veranderingen in bloedgassen?

















Het ademminuutvolume reageert meteen op de CO
2
concentratie in het
bloed. CO
2
omhoog  V
E
omhoog. De CO
2
-waarde van het bloed wordt
gemeten door chemosensoren in de medulla oblongata. Deze sensoren
zijn niet direct gevoelig voor CO
2
maar voor H
+
.
De bloed-hersen-barrière tussen het bloed en de liquor laat geen H
+

door. Als de pH van het lichaam verandert heeft dat dus geen effect op
deze sensoren.

Ook zijn er nog perifere chemosensoren in de carotis (halsslagader) en
de aortaboog. Deze zijn gevoelig voor de bloedgassen: PO
2
, pH, PCO
2
.
De centrale chemosensoren zijn veel gevoeliger voor PCO
2
maar niet
gevoelig voor PO
2
en pH.

Het ademminuutvolume reageert niet snel op de PO
2
,
pas onder een zuurstofdruk van 60 mmHg vindt er een
echte reactie plaats. De PO
2
daalt meestal als de PCO
2

stijgt, de trage reactie zorgt dan dus niet voor problemen.

De pH heeft wel een sterke invloed op de ademhaling. Bij
een klein beetje verzuring neemt de ademhaling al sterk
toe.
De ademhaling wordt vooral gereguleerd door de PCO
2
.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
51














- Centrale chemosensoren: Er zijn drie gebieden van het respiratie centrum, de dorsale
respiratie groep van neuronen, de ventrale respiratie groep en het pneumotaxische centrum.
Deze reageren niet direct op koolstofdioxide of pH veranderingen in het bloed. Deze reageren
hierop doormiddel van chemosensoren. Deze liggen 0,2 millimeter onder het ventrale oppervlak
van de medulla (overgang van de hersenen naar het ruggenmerg). Dit gebied is erg gevoelig voor
veranderingen in de koolstofdioxide en pH concentraties in het bloed. De sensorische neuronen
zijn vooral gevoelig voor de pH veranderingen. Waterstofionen kunnen alleen niet diffunderen
door de hersen-bloed barrière. Hierdoor hebben de pH veranderingen in heb bloed amper effect
op het stimuleren van de chemosensoren. Koolstofdioxide heeft weinig direct effect op de
chemosensoren, deze kunnen wel makkelijk diffunderen door de hersen-bloed barrière, eenmaal
in insterstitiële vloeistof van de medulla en het cerebrospinaal vocht reageert koolstofdioxide met
water en vormt waterstofionen en bicarbonaat, deze waterstofionen hebben invloed op de
chemosensoren.

- Perifere chemosensoren: Verschillende chemoreceptoren zijn gelokaliseerd buiten de
hersenen. Deze zijn vooral belangrijk voor het detecteren van verschillen in het zuurstofgehalte
van het bloed, deze receptoren zijn ook in kleinere mate verantwoordelijk voor veranderingen in
koolstofdioxide en pH concentraties. De meeste chemorecptoren zijn carotide lichaampjes er zijn
ook een paar aorta lichaampjes. De carotide lichaampjes zijn bilateraal in de splitsing van de
gemeenschappelijke carotid aderen. De afferente zenuwvezels gaan door de lossopharyngeale
zenuw en naar het dorsale respiratie gebied van de medulla. De aorta lichaampjes zijn op de
aortaboog gelegen; hun afferente zenuwvezels passeren door de nervus vagi eveneens naar het
dorale respiratie gebied van de medulla. De chemoreceptoren maken altijd gebruik van arterieel
bloed, de PO2 is van arterieel bloed. Wanneer de zuurstofconcentratie ver beneden normaal valt
worden de chemoreceptoren gestimuleerd.













Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
52
2. Welke veranderingen in de alveolaire ventilatie treden op direct na aankomst op grote hoogte, na
een verblijf van 2 week op grote hoogte en direct na terugkeer op zeeniveau?

Risico‘s op grote hoogte: Acute Mountain Sickness (hoogteziekte), High Altitude Pulmonary Edema
(HAPE), High Altitude Cerebral Edema (HACE). Deze zijn alle drie fysiologisch, niet pathologisch.
In de bergen is de luchtdruk lager dan op zeeniveau. De fractionele concentratie van O
2
blijft gelijk, maar
omdat de luchtdruk omlaag gaat, gaat ook de PO
2
omlaag.
Het ontstaan van longoedeem in de bergen is normaal.
Relatie ventilatie en arteriële pH: de vergelijking van Henderson-Hasselbalch:

Effect van hoogte op de P
a
O
2
:
















De PCO
2
verandert niet in de bergen. De ademhaling verandert pas op 6000 meter hoogte: P
A
O
2
onder
de 60 mmHg.

Een persoon die bijvoorbeeld gaat bergbeklimmen en verblijft op grote hoogte voor dagen, weken of
jaren zal zich moeten aanpassen aan de lage PO
2
in de atmosfeer (P
i
O
2
). De principes waarmee deze
aanpassing plaatsvindt zijn:
1) grote toename in pulmonale ventilatie
2) toegenomen diffusie capaciteit van de longen
3) toegenomen aantal erytrocyten om O
2
te transporteren
4) toegenomen vascularisatie van de perifere weefsels
5) toegenomen mogelijkheid van de weefselcellen om O
2
te verbruiken, ondanks de lage PO
2


4-6 uur na aankomst: P
I
O
2
  P
A
O
2
  P
a
O
2
 ventilatie   P
a
CO
2
, waardoor de ventilatie
weer iets wordt geremd, want:
- Liquor pH gaat omhoog (cerebrale chemosensoren).
- Arteriële pH gaat omhoog (perifere chemosensoren).

Door verhoging van de pH voel je je niet zo lekker, maar je gaat hierdoor wel minder ademen.

Na 3-5 dagen: ventilatie , want:
- De HCO
3
-
-uitscheiding door de nieren   pH .
- Lagere drempel P
a
CO
2
-stimulering (P
a
CO
2
sensitiviteit wordt lager).

Het duurt een tijdje voor er voldoende HCO
3
-
is uitgescheiden om de pH weer normaal te krijgen. Dan
ontstaat er weer hyperventilatie, je voelt je weer beter.
Snel ademen leidt wel tot veel vochtverlies.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
53
Direct na terugkomst op zeeniveau: P
I
O
2
  P
A
O
2
   P
a
O
2
 ventilatie 
Hierdoor stijgt de P
a
CO
2
; de sensitiviteit van de chemoreceptoren is echter nog laag, waardoor niet niet
onmiddellijk leidt tot hyperventilatie. Ook moet de HCO
3
-uitscheiding van de nieren weer aangepast
worden, dit duurt weer een paar dagen.

De lagere PO
2
in de lucht op hoogte leidt tot acclimatisatie. De reden hiervoor is dat, binnen 2 tot 3
dagen, het respiratoire centrum in de hersenstam veel van zijn sensitiviteit voor veranderingen in de
PCO
2
verliest. Hierdoor valt de rem van CO
2
op de ademhaling weg, waardoor je weer sneller gaat
ademen door het tekort aan zuurstof. De zuurstofconcentratie kan het respiratoire systeem nu dus tot een
veel hoger niveau van alveolaire ventilatie drijven dan onder acute condities. Onder acute condities
verhoogt de ventilatie met 70%, onder chronische condities kan de alveolaire ventilatie tot wel 400 tot
500% stijgen.

3. Wat is de betekenis van feedforward in de regulatie van de ventilatie bij inspanning? Welke
effecten heeft inspanning op de arteriële en gemengd veneuze PCO
2
, PO
2
en pH?

Wanneer er tijdens inspanning motorimpulsen naar de spieren worden
gestuurd, worden er tegelijkertijd impulsen naar het respiratoire regelcentrum
gestuurd. Dit zorgt voor een verhoogde ventilatie, zonder dat de bloedgassen
tijd hebben gehad om in concentratie te veranderen. Dit is een feedforward
regulatie. Tijdens inspanning blijven de arteriële PO
2
, PCO
2
en pH zelfs
bijna exact gelijk. Het is zelfs zo dat de PCO
2
eerst daalt, omdat de ventilatie
al sterk is toegenomen, maar de spieren nog niet zoveel extra CO
2

produceren. Soms zijn de zenuwsignalen te sterk of te zwak. Dan gaan
chemische factoren een significante rol spelen in het brengen van de finale
aanpassing van de respiratie die nodig is om de zuurstof, CO
2
en H
+
-ion
concentraties van de lichaamsvloeistoffen zo normaal mogelijk te houden.
Feedforward-controle: zet het centraal controlemechanisme ertoe aan het
respiratiemechanisme zodanig bij te sturen dat een geanticipeerde
verandering in een bepaalde variabele wordt opgevangen (bijv. alveolaire
ventilatie omhoog, plots bij aanvang van een fysische inspanning, nog vóór
de bloedgasconcentraties veranderingen beginnen te vertonen).

4. Beschrijf de relatie tussen hypoxie en hypercapnie. Beschrijf de invloed van deze relatie op de
regulatie van de alveolaire ventilatie.

Hypoxie: te weinig O
2
in de lichaamsvloeistoffen.
Hypercapnie: teveel CO
2
in de lichaamsvloeistoffen.

Je kunt denken dat elke respiratoire aandoening die hypoxie veroorzaakt ook hypercapnie veroorzaakt,
maar hypercapnie wordt alleen geassocieerd met hypoxie als de hypoxie veroorzaakt wordt
hypoventilatie of circulatoire deficiëntie. Dit is om de volgende redenen.

Hypoxie die wordt veroorzaakt door te weinig zuurstof in de lucht, weinig hemoglobine of vergiftiging van
de oxidatie enzymen heeft alleen te maken met de beschikbaarheid van zuurstof of het gebruik van
zuurstof door de weefsels. Hypercapnie komt hierbij dus niet gelijktijdig voor.

Bij hypoxie die wordt veroorzaakt door slechte diffusie door het longmembraan of door de weefsels, komt
ernstige hypercapnie meestal niet tegelijkertijd voor, omdat CO
2
20x sneller diffundeert dan O
2
. Als
hypercapnie wel begint op te treden, stimuleert dit direct pulmonaire ventilatie, waardoor de hypercapnie
maar niet per se de hypoxie wordt hersteld.



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
54
Bij hypoxie veroorzaakt door hypoventilatie is de CO
2
transfer tussen de alveoli en de atmosfeer evenveel
aangedaan als de O
2
transfer. Hypercapnie komt dan samen met hypoxie voor. En in circulatoire
deficiëntie verlaagt de verminderde bloedflow CO
2
verwijdering uit de weefsels, wat leidt tot hypercapnie
naast de hypoxie. Maar, de transportcapaciteit van het bloed voor CO
2
is meer dan 3x zo groot als dat
voor O
2
, wat ervoor zorgt dat de resulterende weefselhypercapnie veel minder is dan de weefselhypoxie.

Als de P
A
CO
2
hoger wordt dan 60-75 mmHg, zal een verder gezond persoon zo snel en diep mogelijk
ademen, en ‗lucht honger‘ of dyspneu wordt ernstig.
Als de PCO
2
verhoogt tot 80-100 mmHg wordt de persoon lethargisch (inactief) en soms zelfs semi
comateus. Anesthesie en dood kunnen optreden bij een PCO
2
hoger dan 120-150 mmHg. Als het CO
2
-
niveau zo hoog is, stimuleert de CO
2
de ventilatie niet meer, maar remt het juist. Er ontstaat dus een
vicieuze cirkel.

5. Wat zijn de vier hoofdoorzaken van hypoxemie?

Hypoxemie
Hypoxemie is een te laag zuurstofgehalte in het bloed en kan globaal gezien 4 oorzaken hebben:
1) Inadequate oxygenatie van het bloed in de longen door extrinsieke redenen.
a. Te lage pO
2
in de ingeademde lucht.
b. Hypoventilatie (neuromusculaire aandoeningen).
2) Longziekten.
a. Hypoventilatie veroorzaakt door een verhoogde luchtwegweerstand of verlaagde
longcompliantie.
b. Abnormale alveolaire V/Q-verhouding (inclusief ofwel een verhoogde fysiologische dode ruimte
ofwel een verhoogde fysiologische shunt).
c. Diffusiestoornissen (verminderde diffusie door het respiratoire membraan)
3) Veneus-naar-arteriële shunts (R-L shunts).
4) Inadequaat zuurstoftransport naar de weefsels door het bloed
a. Anemie of abnormaal hemoglobine.
b. Algemene circulatoire deficiëntie.
c. Lokale circulatoire deficiëntie (perifeer, cerebraal, coronairvezels).
d. Weefseloedeem.

Respiratoire oorzaken van hypoxemie:
- Verminderde P
A
O
2
: gegeneraliseerde hypoventilatie. P
A
CO
2
omhoog, P(A-a)O2-gradiënt blijft
gelijk.

Hypoventilatie: je kan niet meer ademen of bent uitgeput. Bij longaandoening wordt je vaak in het
ziekenhuis opgenomen op uitputting te voorkomen.
- Normale P
A
O
2
: diffusiestoornissen, intrapulmonale R-L shunts, stoornissen in de
ventilatie/perfusie-verhouding. P
A
CO
2
blijft ongeveer gelijk, P(A-a)O2-gradiënt gaat omhoog.

Shunt reageert niet positief op een hogere concentratie van zuurstof in de ingeademde lucht. Daarom
wordt het apart genoemd en niet onder ventilatie/perfusie-stoornissen.










Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
55
Thema 12. Ademhaling: ventilatie-perfusie
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 38
1. Wat zijn de gevolgen van hypoxische pulmonaire vasoconstrictie op de verdeling van de
bloeddoorstroming in de longen?

Hypoxie: Te laag zuurstofgehalte van de in geademde lucht.

Wanneer de concentratie zuurstof in de lucht van de alveoli daalt beneden normaal, beneden 70% van
normaal dus bij 73 mm Hg, treedt er bij de aangrenzende bloedvaten vasoconstrictie op (verkleinen van
de diameter van het bloedvat). Bij extreem lage zuurstofconcentraties kan deze vijf keer zo klein worden.
Door deze vaatvernauwing stroomt het bloed naar de plaatsen waar dit het meest effectief is: De
hoeveelheid bloed die van het hart naar de longen stroomt, is altijd gelijk (5,5 liter per minuut), wanneer
een alveoli slecht geventileerd wordt, treedt er vasoconstrictie van die vaten op en het bloed stroomt er
minder gemakkelijk door. Dit betekend tevens dat er door de vaten van de alveoli die goed geventileerd
worden meer bloed stroomt. Zo zorgt vasoconstrictie voor een automatisch controle systeem voor een
effectieve bloeddistributie. Tegenovergesteld geld het ook, wanneer er een hoge zuurstofconcentratie in
de alveoli aanwezig is treedt er dilatatie van de vaten op. Dit proces van vasoconstrictie en dilatatie is een
direct proces, onafhankelijk van zenuwen en dergelijke.

2. Welke regelmechanismen - in de longen en de bloedvaten – dragen bij aan de handhaving van
een normale ventilatie/perfusie verhouding? Op welke wijze verschillen ze in hun werking?

Longen:
 Bronchodilatatie: Wanneer koolstofdioxide niet kan worden afgevoerd stijgt de druk van
koolstofdioxide. Dit kan ontstaan doordat er rook in de longen zit. Op de plaats waar rook zit, zit geen
zuurstof dus kan koolstofdioxide niet diffunderen. Het lichaam reageert hierop door bronchiodilatatie, het
verwijden van de kleinere bronchiale vertakkingen, hierdoor treedt er een verbeterde ventilatie op.
Bronchodilatatie treedt dus op wanneer de ventilatie niet optimaal is.

Bloedvaten:
 De bloedvaten reageren op de concentratie van zuurstof in de ingeademde lucht van de alveoli.
Wanneer er rook in de longen zit bevindt zich in die alveoli geen zuurstof. De bloedvaten reageren hierop
door middel van vasoconstrictie. Door de vasoconstrictie gaat het bloed naar de delen waar wel lucht in
de longen zit. Wanneer de concentratie zuurstof groter wordt treedt er vasodilatatie op.

De ventilatie / perfusie verhouding wordt beter omdat er in de ‗goede‘ delen van de longen dus de goede
alveoli meer wordt geventileerd en hier ook meer bloed stroomt. In de ‗slechte‘ delen van de long wordt
de ventilatie / perfusie verhouding ook verbeterd doordat er meer wordt geventileerd maar minder bloed
stroomt, je verricht dus geen arbeid om bloed naar delen van de longen te pompen waar geen zuurstof is.

↓ PaO
2
 vasoconstrictie in het slecht geventileerde deel
↑ PaO
2
 vasodilatatie in het goed geventileerde deel

↑ PaCO
2
 Bronchodilatatie slecht geventileerde deel wordt hierdoor beter geventileerd.
↓ PaCO
2
 Bronchoconstrictie het goed geventileerde deel wordt slechter geventileerd.






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
56
3. Waardoor hebben de longen een grote kans op de vorming van oedeem? Wat beschermt de
longen tegen de vorming van oedeem? Wat is het onderliggende mechanisme van het ontstaan
van longoedeem bij hartfalen of mitraal klep stenose?

Oedeem: Overmatige ophoping van vocht in het interstitieel weefsel. Wordt veroorzaakt door een
verhoogde hydrostatische druk in de capillairen, verhoogde doorlaatbaarheid van de capillairwand of
verlaagde colloïd-osmotische druk van het bloedplasma.

In de longen zijn de krachten die de interstitiële vloeistof uit de capillairen richting de interstitiële ruimte
bewegen:
- De capillaire druk: 7 mm Hg
- Osmotische druk in het interstitiële weefsel: 14 mm Hg
- Negatieve druk in de interstitiële ruimte: 8 mm Hg

Totale kracht die de interstitiële vloeistof naar buiten druk: 29 mm Hg!

De kracht die ervoor zorgt dat de interstitiële vloeistof door de capillairen wordt geabsorbeerd.
- Colloïd-osmotische druk in het plasma: 28 mm Hg.

Totale kracht die de interstitiële vloeistof opneemt: 28 mm Hg!

Dit betekend dat de filtratiedruk +1 mm Hg is. Deze filtratiedruk zorgt ervoor dat er een kleine continue
hoeveelheid vloeistof van de longcapillairen naar de interstitiële ruimte wordt vervoerd. Deze vloeistof kan
vervolgens de alveoli in en zo krijg je vocht in de alveoli.
Om dit tegen te gaan is er een systeem die de vloeistof terugpompt naar de circulatie: het
lymfevatsysteem van de longen.


















De meest voorkomende oorzaken waarom in de longen oedeem kan ontstaan zijn de volgende 2:
- Het falen van de linker zijde van het hart, of door een ziekte van de mitraalkleppen (tussen
linkerboezen en kamer). Zorgt ervoor dat het bloed zich ophoopt in de pulmonaire circulatie zodat het
pulmonaire bloedvolume stijgt en zo ook de pulmonaire druk dus dat de druk in de longcapillairen
groter wordt, deze is dan net zo hoog of hoger dan de colloïd osmotische druk van het plasma binnen
de capillairen (28 mm Hg) Door die druk wordt de vloeistof naar de interstitiële ruimte en naar de
alveoli gepompt.
- Schade van de pulmonaire bloedcapillair membranen door infectie of door het inademen van
schadelijke stoffen. Beide oorzaken zorgen ervoor dat plasma eiwitten en vervolgens ook vloeistof
van de capillairen naar de interstitiële ruimte en de alveoli stroomt.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
57
Het lichaam heeft twee manieren om longoedeem tegen te gaan:
- Om oedeem te veroorzaken moet de druk in de longcapillairen hoger of op zijn minst gelijk zijn aan
de colloïd osmotische druk van het plasma in de capillairen voordat er significant oedeem ontstaat.
De longcapillair druk moet dus stijgen van 7 mm Hg naar 28 mm Hg, dat betekend dat je een speling
hebt van 21 mm Hg voordat je oedeem krijgt.
- Wanneer de druk in de longcapillairen voor meer dan 2 weken (chronisch) te hoog is worden de
longen meer resistent voor longoedeem omdat de lymfevaten veel wijder worden. Lymfevaten
kunnen hun vermogen om vloeistof weg te pompen uit de interstitiële ruimte meer dan
vertienvoudigen. Hierom hebben patiënten die een chronische mitraal klep stenose hebben met een
druk in de longcapillairen van 40 tot 45 mm Hg geen dodelijke vorm van oedeem.

Stenose: vernauwing van een opening of kanaal.

Week 2
Thema 13. Ademhaling: gastransport
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 40
1. Op welke twee manieren wordt O
2
in het bloed getransporteerd?

97% van het zuurstoftransport vindt plaats door binding van O2 aan Hemoglobine (Hb) in de
erythrocyten. De overige 3% van de O2 is opgelost in het water van het bloedplasma en de bloedcellen.

2. Wat zijn normaal waarden voor de hemoglobine saturatie en PO
2
in het arteriële en veneuze
bloed?

De hemoglobine saturatie (O2 verzadiging) is de
fractie van het Hb dat van O2 is voorzien; de Hb
saturatie in het arteriële bloed is normaal gesproken
97%. De Hb-saturatie in het veneuze bloed is normaal
75%.
Formule voor de O2 verzadiging:
sO2 = [HbO2] / ([HbO2] + [Hb])

Als de PO
2
stijgt, stijgt ook het percentage van Hb dat
aan zuurstof bindt. Bloed in de arteriën uit de longen
heeft een PO
2
van ongeveer 95 mmHg. Je kunt in de
dissociatiecurve zien dat de zuurstofsaturatie van systemisch arterieel bloed ongeveer 97% is. In normaal
veneus bloed dat terugkeert van de perifere weefsels is de PO
2
ongeveer 40 mmHg en de saturatie van
hemoglobine ongeveer 75%.

De PO
2
van het gasvormige zuurstof in de alveoli is ongeveer 104 mmHg, terwijl de PO
2
van het veneuze
bloed dat de pulmonaircapilllairen binnengaat is maar 40 mmHg omdat een grote hoeveelheid zuurstof is
verwijderd uit het bloed terwijl het door de perifere weefsels ging. Het drukverschil dat ervoor zorgt dat
zuurstof de pulmonaircapillairen in diffundeert is 104 – 40 = 64 mmHg. Aan de arteriële kant van de
capillairen is de PO
2
95 mmHg. Het is geen 104 mmHg door de A-a gradiënt. In de interstitiële vloeistof is
de PO
2
40 mmHg en in de weefselcellen 23 mmHg.






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
58
3. Teken de O
2
-dissociatiekromme. Hoe beïnvloedt de curve van de O
2
-dissociatiekromme de
opname en afgifte van O
2
? Op welke wijze wordt O
2
-dissociatiekromme beïnvloed door anemie?

De relatie tussen de PO
2
en de sO
2
(zuurstofverzadiging, hoeveel zuurstof is gebonden aan Hb) is de
zuurstofdissociatiecurve.

Betekenis vorm en ligging curve:
bij de in de longen heersende PO
2
, ook al varieert deze (10-
14 kPa) is bloed vrijwel volledig met zuurstof verzadigd. Op
het PO
2
niveau in de weefselcapillairen (≈5 kPa) is de curve
steil zodat bij een geringe PO
2
daling veel zuurstof wordt
losgelaten. Bij een stijgende concentratie H
+
en CO
2
wordt
zuurstof makkelijker losgelaten en bij dalende H
+
makkelijker
opgenomen (Bohr effect). Stijging van temperatuur geeft een
rechtsverschuiving. 2,3-B(D)PG is een bijproduct van de
glycolyse in erythrocyten dat de ligging van de curve
eveneens beïnvloedt. Hb(O
2
)4 + DPG ÷ DPG-Hb + 4O
2
. Bij
stijging van 2,3DPG verschuift het evenwicht naar rechts.
In erytrocyt: [2,3DPG] ~ Hb.

Bewaren bloed buiten het lichaam ( transplantatie): speciale
voorzorgen: daling [2,3DPG] tegengaan. Je wilt namelijk Hb
met zuurstof eraan. Dus mag glucose in de erytrocyt (bron
voor glycolyse en 2,3DPG-vorming), niet verdwijnen. Dit
gebeurt door bloed (ery‘s) gekoeld (~ 4
o
C) te bewaren (remming stofwisseling).

De 4 omstandigheden omhoog: curve draait rechts. Als ze omlaag gaan: curve draait links. Verlaging PO
2

door opname in weefsels  afname PO
2
in interstitium  affiniteit neemt af. Hb geeft zuurstof af  meer
zuurstof voor diffusie naar interstitium. Van het interstitium diffusie naar weefsels.
Inspanning  arbeid omhoog. Zuurstof is nodig voor ATP productie. Door inspanning: draaiing naar
rechts (door pH omhoog, CO
2
omhoog, temperatuur omhoog…)  minder verzadiging bij dezelfde druk
 meer zuurstof beschikbaar voor spierweefsel.
Hoe groter de pO2 in de alveoli en in het bloedplasma, des te groter is de saturatie van Hb. Wanneer de
curve naar links zal verschuiven, stijgt de saturatie (bij dezelfde druk). Andersom zal de saturatie dalen
als de curve naar rechts verschuift. Anemie zorgt voor een afname in Hb, waardoor de curve sterk naar
rechts en/of naar beneden zal liggen: het binden van zuurstof wordt minder. Oftewel, er is een hogere
druk nodig uit de alveoli. Bij anemie is de concentratie Hb te laag, maar
verschuift de curve niet; de pO₂ verandert namelijk niet (deze is afhankelijk van de concentratie vrij
opgelost O₂ in het bloed.

4. Wat is het effect van veranderingen in PCO
2
, pH, [2,3DPG] en temperatuur op de O
2
-
dissociatiekromme? Wat is het gevolg voor het aanbod van O
2
aan de weefsels?

- PCO
2
: Een verhoogde koolstofdioxide concentratie zorgt ervoor dat
de dissociatiecurve naar rechts verschuift.
- pH: Wanneer de pH 0,2 waarde lager wordt dus een kleine verlaging
van de pH, een verhoging van het aantal waterstofionen, schuift de
dissociatie curve 15% naar rechts. Tegenovergesteld dus wanneer
de pH 7,6 wordt in plaats van de normale 7,4 schuift de dissociatie
curve 15% naar links.
- 2,3DPG (BPG): een verhoogde BPG zorgt ervoor dat de dissociatie
curve naar rechts verschuift.
- Temperatuur: een verhoogde temperatuur zorgt ervoor dat de
dissociatie curve naar rechts verschuift.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
59
Een verschuiving van de curve naar rechts door een verhoogde CO2 bloedconcentratie en H
+
ionen heeft
een vergroot effect op het loslaten van zuurstof uit het bloed aan de weefsels en het vergroten van de
oxygenatie van het bloed in de longen. Dit is het Bohr effect en kan als volgt worden uitgelegd: Als het
bloed de weefsels passeert diffundeert er CO2 vanuit de weefselcellen in het bloed. Dit verhoogt de
P
a
CO2 en dit zorgt weer voor een verhoging van H2CO3 en dus de H
+
concentratie. Deze effecten
zorgen voor een rechts- en naar beneden – verschuiving van de curve waardoor zuurstof weg wordt
gedrukt van het hb en daardoor zuurstof aflevert aan de weefsels. Het tegenovergestelde effect gebeurt
in de longen waar de CO2 vanuit het bloed in de alveoli diffundeert wat de P
a
CO2 doet dalen en dus de
H
+
concentratie waardoor de curve naar links en opwaarts verschuift waardoor de hoeveelheid zuurstof
die bindt aan het hemoglobine toeneemt. Normale BPG in het bloed houdt de zuurstof-hb dissociatie
curve constant iets naar rechts. In hypoxische condities die langer duren neemt de hoeveelheid BPG toe
waardoor de curve nog verder naar rechts schuift zodat er zuurstof wordt afgegeven bij een veel hogere
weefsel O2 druk dan normaal. Zo kan BPG dus belangrijk zijn voor aanpassing aan hypoxie, vooral die,
die veroorzaakt wordt door afgenomen bloedstroming. De temperatuur stijging zorgt er ook voor dat er
meer zuurstof wordt afgegeven aan het weefsel.

5. Hoe wordt de O
2
-verzadiging gedefinieerd?

De relatie tussen sO
2
en de PO
2
is de zuurstofdissociatiecurve. De sO
2

wordt gebruikt in plaats van de cO
2
, omdat de sO
2
makkelijker te
bepalen is.
Formule voor de O2 verzadiging: sO2 = [HbO2] / ([HbO2] + [Hb])

6. Op welke drie manieren wordt CO
2
in het bloed
getransporteerd? Wat is de meest voorkomende manier van
CO
2
transport?

Koolstofdioxide (CO
2
) transport
Voor een normaal CO
2
transport in het bloed is het enzym
koolzuuranhydrase essentieel, dit enzym katalyseert de volgende
reactie: CO
2
+ H
2
O  H
2
CO
3
. H
2
CO
3
valt vervolgens uiteen in

HCO
3
-
en H
+
.
Transport van CO
2
gebeurd op drie manieren:
1. vrij opgelost (7%)
2. in de vorm van HCO
3
-
(70%)
3. in een carbaminoverbinding: HgCO
2
(23%)

CO
2
-binding in het plasma:
CO
2
lost in plasma vrij op en vormt HCO
3
-
volgens: CO
2
+ H
2
O ÷ H
2
CO
3
÷HCO
3
-
+ H
+
(70%) en vormt
RNHCOO
-
(carbaminaat) volgens: RNH
2
+ CO
2
÷ RNHCOO
-
+ H
+
(20%). De ontstane H
+
wordt
gebufferd door plasma-eiwit en HPO
4
2-
÷ evenwichten verschuiven naar rechts.
Toch wordt bij stijgen van de pCO
2
maar weinig CO
2
in plasma gebonden. Dit in hoofdzaak doordat het
linker deel van de reactie 1 langzaam verloopt en het evenwicht van reactie 2 sterk naar links verschoven
ligt.
CO
2
-transport plasma: vrij opgelost, HCO
3
-
, carbaminoverbinding.

CO
2
-binding in de erytrocyt:
CO
2
diffundeert gemakkelijk de erytrocyt in, waar de bindingsvoorwaarden gunstiger zijn dan in plasma.
Dit door:
a. In de erythrocyten bevindt zich koolzuuranhydrase dat de reactie CO
2
+ H
2
O ÷ H
2
CO
3

aanzienlijk versnelt.
b. De H
+
-ionen worden vooral door Hb gebonden, door desoxiHb meer dan door HbO
2
: in de
weefsels ligt het evenwicht H
+
+ HbO
2
-
÷ HHb + O
2
naar rechts, in de longen naar links.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
60
c. Diffusie HCO
3
-
uit de ery‘s.
Het verlies aan negatieve lading wordt goedgemaakt door diffusie van Cl
-
vanuit het plasma naar
de erythrocyten (chlorideshift van Hamburger)
d. Hb vormt carbaminaat waarbij Hb meer CO
2
bindt dan HbO
2
.

Hb  buffering CO
2
, carbaminoverbindingen. Er is het geoxigeneerde HbO
2
en het desoxigeneerde Hb.
Hb is een zwakker zuur dan HbO
2
(veel Hb, dan veel CO
2
binding). Fysiologisch: de afgifte van zuurstof
door Hb bevordert de opname van CO
2
door Hb. Hb vormt gemakkelijker carbaminoverbindingen dan
HbO
2
. Fysiologisch: afgifte zuurstof bevordert opname CO
2
. Deze 2 gegevens zijn het Haldane-effect. Dit
is de tegenhanger van het Bohr effect.

7. Welk enzym is essentieel voor normaal CO
2
transport in het bloed?

Koolzuuranhydrase is essentieel voor een normaal CO
2
transport in het bloed. Dit katalyseert de reactie
tussen CO
2
en water en versnelt deze reactie 5000x. Hierdoor kunnen grote hoeveelheden CO
2
reageren
met het water in de erythrocyt nog voor het bloed de weefselcapillairen uit is. (CO
2
+ H
2
O  H
2
CO
3
)

8. Wat is de betekenis van de interactie tussen de CO
2
-

en O
2
-binding aan hemoglobine in de
weefsels en de longen (Haldane-effect en Bohr-effect)?

Haldane-effect en Bohr-effect
De interactie tussen CO
2
- en O
2
-binding aan hemoglobine in de weefsels en de longen wordt beschreven
door het Haldane-effect en het Bohr-effect.

Bohr-effect
In de weefsels diffundeert CO
2
van de weefsels in het bloed.
Hierdoor stijgt de pCO
2
in het vloed, waardoor de H
2
CO
3

concentratie en de H
+
concentratie stijgen. Hierdoor treedt er
een rechtsverschuiving (en omlaag) op in de
zuurstofdissociatiekromme, en wordt zuurstof van het Hb
gescheiden en diffundeert het de weefsels in.
In de longen diffundeert CO
2
uit het bloed de alveoli in.
Hierdoor daalt de pCO
2
in het bloed, waardoor de H
+

concentratie ook daalt. De zuurstofdissociatiekromme schuift
naar links en omhoog, waardoor er meer O
2
aan het Hb kan
binden.

Haldane-effect
Binding van O
2
met Hb zorgt voor een afgifte van CO
2
uit het
bloed. HbO
2
is een sterker zuur dan Hb, hierdoor zal Hb een
sterke binding aangaan met CO
2
. Afgifte van O
2
door Hb
zorgt dus voor een sterke binding met CO
2
. Daarnaast vormt
Hb makkelijker carbaminoverbindingen dan O
2
, waardoor dit
ook ervoor zorgt dat afgifte van O
2
door Hb leidt tot een
sterke binding met CO
2
.

Weefsels: Opneming CO
2
bevordert afgifte O
2
(Bohr)
Afgifte O
2
bevordert opneming CO
2
(Haldane)

Longen: Afgifte CO
2
bevordert opneming O
2
(Bohr)
Opneming O
2
bevordert afgifte CO
2
(Haldane)




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
61
9. Op welke wijze verloopt de CO
2
-dissociatiekromme? Welke betekenis heeft de CO
2
-
dissociatiekromme?

Er is geen sprake van CO
2
verzadiging. Door het
Haldane effect kan veneus bloed meer CO
2

binden dan arterieel bloed.
Normale PCO
2
waarden: 40 mmHg in arterieel
bloed, 45 mmHg in veneus bloed. De
concentratie van CO
2
in het bloed is ongeveer
50 volume%, maar slechts 2% hiervan wordt
uitgewisseld tijdens normaal transport van CO
2

van de weefsels naar de longen. De
concentratie wordt dus 52 volume% als het
bloed door de weefsels gaat en 48 volume% als
het door de longen gaat. Het Haldane effect is
van groot belang voor het transport van CO
2
. Als
de CO
2
-dissociatie curve niet zou verschuiven
door het Haldane effect, zou de CO
2

concentratie in het bloed maar dalen tot 50
volume, wat maar een daling van 2 volume%
zou betekenen. Maar de stijging van de PO
2
in
de longen verlaagt de CO
2
-dissociatie curve
zodat de CO
2
concentratie daalt naar 48
volume%. Het Haldane effect verdubbelt dus de
hoeveelheid CO
2
die uit het bloed in de longen
vrijkomt en verdubbelt de hoeveelheid CO
2
die
uit de weefsels wordt opgehaald.

De CO
2
-dissociatiekromme voorspelt de afhankelijkheid van het totale CO
2
volume in het bloed in alle
vormen t.o.v. de PCO
2
. CO
2
heeft geen verzadiging, maar op een gegeven moment overlijd je door een
te sterke verlaging van de pH. Want bij de binding wordt H
+
gevormd.

Thema 14. Ademhaling: gastransport
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 32
1. Beschrijf de verschillende stadia in de vorming van erythrocyten. Noem de factoren die noodzakelijk
zijn voor productie en maturatie

Tijdens het middelste trimester van de zwangerschap worden rode bloedcellen geproduceerd in de lever,
en daarnaast in de milt en de lymfeklieren.
Na de geboorte worden de rode bloedcellen alleen nog maar geproduceerd in het beenmerg.

De bloedcellen beginnen hun leven in het beenmerg, waar ze ontstaan uit een soort cel, de pluripotente
hemapoiëtische stamcel, waaruit uiteindelijk alle cellen van het circulerende bloed voortkomen. In figuur
32-2 is de deling van de pluripotente cellen voor het vormen van de verschillende circulerende
bloedcellen te zien. Telkens als deze cellen reproduceren blijft een klein gedeelte van hen precies
hetzelfde als de originele pluripotente cel en wordt bewaard in het beenmerg om een levering van deze te
behouden, hoewel hun aantal verminderend met de leeftijd. De meeste gereproduceerde cellen
differentiëren echter om de andere celtypes te vormen (rechts weergegeven in fig. 32-2). De
intermediaire fase cellen lijken zeer veel op de pluripotente stamcellen, ook als ze zal gehecht zijn aan
een bepaalde lijn van cellen en ze committed stem cells genoemd worden.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
62























De verschillende committed stemcells produceert specifieke kolonies van bloedcellen. Een committed
stemcell die erythrocyten produceert wordt een kolonievormende unit-erythrocyt genoemd (colony-
forming unit-erythrocyte), en de afkorting CFU-E wordt gebruikt om op dit type stamcel te wijzen. Ook
voor kolonievormende eenheden die granulocyten en monocyten vormen worden gelijke afkortingen
gebruikt, bijvoorbeeld CFU-GM enzovoort.
De groei en reproductie van de verschillende stamcellen worden aangestuurd door meerdere eiwitten
genaamd groei inductoren (growth inducers). Vier grote groei inductoren zijn beschreven, elk met
verschillende eigenschappen. Een van deze, interleukine-3, bevordert de groei en voortplanting van
vrijwel alle verschillende soorten van committed stemcells, terwijl de anderen alleen groei van specifieke
soorten cellen veroorzaken.
De groei inductoren bevorderen de groei, maar niet de differentiatie van de cellen. Dit is de functie van
een andere set van eiwitten differentiatie inductoren genaamd (differentiation inducers). Elk van deze
veroorzaakt dat een bepaald type committed stemcell een of meerdere stappen richting de uiteindelijke
volwassen bloedcel differentieert.
De vorming van de groei inductoren en differentiatie inductoren zelf wordt gecontroleerd door factoren
buiten het beenmerg.

Stadia van differentiatie van rode bloedcellen

De eerste cel die kan worden geïdentificeerd als behorend tot de rode bloedcel-serie is de
proerythroblast, getoond op het startpunt in figuur 32-3. Onder de juiste stimulatie worden grote aantallen
van deze cellen gevormd uit de CFU-E stamcellen.

Zodra de proerythroblast gevormd is, deelt deze meerdere malen om zo uiteindelijk veel volwassen rode
bloedcellen te vormen. De eerste generatie cellen worden basofiele erytroblasten genoemd, omdat ze
kleuren met basische kleurstoffen; de cel heeft op dit moment heel weinig hemoglobin geaccumuleerd. In
de volgende generaties, zoals weergegeven in figuur 32-3, worden de cellen gevuld met hemoglobine tot
een concentratie van ongeveer 34 procent, de kern condenseert tot een klein formaat en de laatste
resten van de kern worden geabsorbeerd of uit de cel geëxtrudeerd. Tegelijkertijd wordt het
endoplasmatisch reticulum ook geabsorbeerd. De cel wordt in deze fase een reticulocyt genoemd, omdat
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
63
het nog een kleine hoeveelheid basofiel material bevat, met resten van het Golgi-apparaat, mitochondria
en enkele andere cytoplasmaorganellen. Tijdens deze fase passeren de cellen van het beenmerg de
bloedvaten in door diapedesis (knijpen door de poriën van het capillair membraan).
Het resterende basofiele materiaal in de reticulocyten verdwijnt gewoonlijk binnen 1 tot 2 dagen, en de
cel is dan een volwassen erythrocyten. Door de korte levensduur van de reticulocyten is hun concentratie
tussen alle rode bloedcellen normaal iets minder dan 1%.



























Maturatie van rode bloedcellen

Vanwege de voortdurende behoefte om de rode bloedcellen aan te vullen, behoren de erytropoëtische
cellen van het beenmerg tot de snelst groeiende en reproducerende cellen in het hele lichaam. Daarom,
zoals verwacht, wordt hun rijping en de snelheid van productie sterk beïnvloed door de voedingstoestand
van een persoon.

Vooral belangrijk voor de uiteindelijke rijping van de rode bloedcellen zijn twee vitamines, vitamine B12
en foliumzuur. Beide zijn essentieel voor de synthese van DNA, doordat elk op een andere wijze nodig
is voor vorming van thymidinetrifosfaat, een van de belangrijkste bouwstenen van DNA. Derhalve, tekort
aan vitamine B12 of foliumzuur veroorzaakt abnormaal en verminderd DNA en zorgt dus voor het
mislukken van nucleaire rijping en celdeling. Bovendien produceren de erythroblastic cellen van het
beenmerg, naast dat ze niet snel prolifereren, met name grotere dan normale rode cellen. Deze grotere
rode bloedcellen worden macrocyten genoemd en deze cel heeft vaak een dun membraan, is
onregelmatig en is vergroot en is ovaal in plaats van de gebruikelijke biconcave schijf. Deze slecht
gevormde cellen zijn in staat om normaal bloed te transporteren zodra ze in het circulerende bloed
terecht komen. Maar hun kwetsbaarheid zorgt ervoor dat ze maar een kort leven hebben, ongeveer de
helft tot een derde van normaal Daarom wordt gezegd dat een tekort van een van beide, vitamine B12 of
foliumzuur, voor maturatie failure zorgt in het proces van de erytropoëse.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
64
2. Noem vier verschillende vormen van anemie. Beschrijf van elke vorm hoe deze tot stand komt.
Anemie betekent een deficiëntie van hemoglobine in het bloed, wat veroorzaakt kan worden door te
weinig rode bloedcellen of te weinig hemoglobine in de bloedcellen.
- Anemie veroorzaakt door bloedverlies:
o Na bloedverlies wordt de hoeveelheid plasma in 1-3 dagen op normaal niveau teruggebracht,
maar dit zorgt voor een lage concentratie rode bloedcellen, deze hersteld meestal binnen 3-6
weken. Wanneer er sprake is van chronisch bloedverlies, kan het lichaam niet snel genoeg ijzer
opnemen om het verlies aan te vullen. Er ontstaan kleinere rode bloedcellen met een erg laag
hemoglobinegehalte microcytische, hypochrome anemie.
Voorbeeld: ijzerdeficiëntie anemie bij heftig menstruerende vrouwen. Door bloedverlies gaat veel
ijzer verloren, en/of door te weinig ijzerhoudend voedsel te eten wordt de synthese van
hemoglobine geremd.
- Aplastische anemie (beenmerg aplasie, verminderde aanmaak van erythrocyten):
o Ontstaat als gevolg van beenmergaplasie, dat een tekort aan functioneel beenmerg betekent.
Het beenmerg produceert onvoldoende erythrocyten. Bij een tekort aan erythrocyten is er dus
ook een tekort aan Hb.
voorbeeld: bij kanker patiënten wordt het beenmerg beschadigd door chemokuren of bestraling,
waarna aplastische anemie kan ontstaan.
- Megaloblastische anemie:
o Megaloblasten zijn te grote bloedcellen met rare vormen, veroorzaakt doordat foliumzuur,
vitamine B12 en intrinsieke factor van de mucosa van de maag niet goed worden opgenomen.
Deze stoffen zijn nodig voor de maturatie en ontwikkeling van de erythrocyten. Zonder deze
bouwstoffen kunnen de cellen zich niet snel profileren, zo ontstaan grote, lobbige cellen die
megaloblasten worden genoemd.
Voorbeeld: pernicieuze anemie leidt tot een tekort aan vitamine B12 (auto-immuun gastritis,
waardoor vit. B13 niet goed wordt opgenomen in de maag), dit is de meest voorkomende oorzaak
van megaloblastische anemie in de westerse wereld. Overige oorzaken van vit. B12 deficiëntie
zijn: te weinig opname (veganisten), aandoeningen van het ileum (ziekte van Crohn),
gastrectomie. Een foliumzuurdeficiëntie ontstaat door zwangerschapsbraken, junkfood en
alcoholisme.
- Hemolytische anemie: de levensduur van rode bloedcellen is zó kort, dat ze sneller ten onder gaan
dan ze gemaakt kunnen worden. Verschillende types van anemie ontstaan dan:
o Hereditary spherocytose: kleine, ronde cellen in plaats van biconcave schijfjes. Bij zeer kleine
druk scheuren ze al. Dit is een erfelijke aandoening.
o Sikkelcelanemie: abnormaal type hemoglobine, namelijk Hemoglobine S. Zodra ze met zuurstof
binden veranderen ze in sikkelvormige cellen  snelle scheuring
o Erythroblastosis fetalis: Rh-positieve bloedcellen in de foetus worden aangevallen door de
antilichamen van de Rh-negatieve moeder, waardoor de ery‘s van de foetus breekbaar worden.

3. Beschrijf de hematologische parameters en geef hun normaalwaarden: hematocriet; MCV, MCH?
Hematocriet
- Volume / percentage van het bloed dat ingenomen wordt door erythrocyten
- Referentiewaarden (in liter per liter bloed)
o Mannen: 0,4-0,54 L/L
o Vrouwen: 0,37-0,47 L/L
o 40-45%
MCV
- Mean corpuscular volume  gemiddelde volume van de erythrocyten in bloed
- Eenheid: femtoliter (10
-15
L)
- Normaalwaarden: 80-100 fl.
MCH
- Mean corpuscular hemoglobine  gemiddelde massa van hemoglobine per erythrocyt
- Normaalwaarden: 1.68-1.92 fmol/cel (femtomol per cel)
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
65
Thema 15. Cardiovasculair: structuur van hart en vaten
Studiestof: Gilroy, hoofdstuk Borst (66-71, 74-93, 114-115); Kerr hoofdstuk 8,
1. Welke ruimtes kunnen we binnen het mediastinum onderscheiden? Welke organen/structuren
kom je in elk van deze ruimtes tegen?

Het mediastinum is de ruimte in de borstholte tussen de beide ‗pleurazakken‘ rond de longen. Het
mediastinum valt uiteen in twee delen: een bovenste gedeelte (mediastinum superius) en een onderste
gedeelte (mediastinum inferius). Het mediastinum inferius wordt verder onderverdeeld in een
mediastinum anterius, medium en posterius.












Mediastinum
superius
Mediastinum inferius
Mediastinum
anterius
Mediastinum
medium
Mediastinum
posterius
Organen - Zwezerik (thymus)
- Luchtpijp (trachea)
- Slokdarm
(oesophagus)
- Ductus thoracicus
- zwezerik - hart
- pericard
- slokdarm
(oesophagus)
Slagaderen - aortaboog
- truncus brachio-
cephalicus
- linker a. Carotis
communis
- linker a. subclavia
- kleinere vaten - opstijgende
aorta
- trunchus
pulmonalis en
aftakkingen
- aa. en vv.
Pericardia-
cophrenicae
- aorta thoracica
en aftakkingen
- ductus
thoracicus
Aderen en
lymfevaten
- v. Cava superior
- vv. Brachiocep-
halicae
- ductus thoracicus
- kleinere vaten,
lymfevaten en
lymfeknopen
- vena cava
superior
- v. azygos
- vv.pulmonales
- aa. en vv.
Pericardia-
cophrenicae
- v. azygos
- v. hemiazygos
- ductus
thoracicus
Zenuwen - n. Vagus
- linker n. Laryngeus
recurrens
- nn. Cardiaci
- nn. phrenici
- geen - nn. phrenici - nn. vagi
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
66

2. Hoe is het hart gelegen in de thorax?

Het hart ligt dorsaal van het sternum, in het middelste gedeelte van het mediastinum inferius. Het hart
steekt uit tot in het linker gedeelte van de borstholte.

3. Beschrijf de macroscopische anatomie van het pericardium en de lagen van de wand van het hart?
Geef hierbij tevens de functie.

Wand
- Pericardium
- Epicardium
- Myocardium
- Endocardium

Pericardium
- Pericardium fibrosum
- Pericardium serosum
o Lamina parietalis
o Lamina visceralis (epicardium)

- Fixeert hart in mediastinum
- Voorkomen extreme dilatatie van het hart
- Barriere hart/long (i.v.m. infecties)

Myocardium
- Hartspier


Endocardium
- Binnenbekleding hart
- Ook hartkleppen
- Continu met endotheel bloedvaten (tunica
intima)




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
67
4. Beschrijf of teken schematisch het hart, met daarbij aandacht voor de volgende structuren:
- apex cordis
- basis cordis
- kamers (atria (+ auricula), ventrikels)
- hartskelet (anuli fibrosi + trigona fibrosa)
- septum cordis
- fossa ovalis
Hoe kun je binnen het rechter atrium de voor en achterwand onderscheiden?




















Hartkamers
- 2 ontvangende kamers  atria
- 2 pompende kamers  ventrikels

Auricula zijn stukjes van het hart die op het
oor lijken.

Hartskelet
- Septum: scheidt linker en rechter harthelft
o Pars muscularis
o Pars membranacea
- Anuli fibrosi
o Bindweefselringen
o Bevat atrioventriculaire openingen
o Bindingsplaats hartkleppen
o Geen elektrische geleiding
- Trigona firbrosa
o verdikt gedeelte van weefsel tussen de aorta ring
en de atrioventriculaire ring. De rechter trigona
fibrosa is tussen de aorta-ring en de rechter
atrioventriculaire ring. De linker trigona fibrosa is
tussen de aorta-ring en de linker atroventriculaire
ring.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
68
De fossa ovalis is een embryonaal overblijfsel van het foramen ovale in het rechter atrium van het hart,
dat normaal gesproken kort na de geboorte sluit. Bij het hart van een pasgeborene is de fossa ovalis
doorschijnend, maar later in het leven wordt het membraan dikker.



5. Hoe kun je binnen het rechter atrium de voor en achterwand onderscheiden?

Binnen het rechter atrium is de voorwand van de achterwand te onderscheiden aangezien de achterwand
glad is en de voorwand bestaat uit mm.pectinati.


















Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
69
6. Beschrijf de werking van de atrioventriculaire kleppen. Benoem hierbij ook de verschillen tussen
valva atrioventricularis sinistra (mitralis / bicuspidalis) en dextra (tricuspidalis). Wat is de functie
van de mm. pappilares?
(Guyton 109)
De AV-kleppen (tricuspidalis en mitralis) voorkomen de terugvloed
van bloed van de ventrikels naar de atria tijdens de systole. Tijdens de
kamersystole (ventrikelsystole) gaan de kleppen dicht. Deze kleppen openen en
sluiten passief door de drukgradiënt die heerst. Doordat de kleppen dun zijn,
hebben ze bijna geen terugstroom nodig om sluiting te veroorzaken.
Eerste harttoon (sluiting AV-kleppen – eind diastole)
Druk ventrikels > Druk atria

Wat is de functie van de papillairspieren? (Guyton 109)
De spieren hechten aan de AV-kleppen bij de chordae tendineae en trekken
tegelijk met de ventrikelwand samen. Zij helpen niet bij het sluiten van de
kleppen, maar trekken de ‗vanes‘ de ventrikels in, om te voorkomen dat zij te ver
terug naar de atria buigen tijdens de ventriculaire contractie.
Wanneer een chorda tendinae ruptureert of verlamt, dan buigt de klep ver terug
tijdens de ventriculaire contractie. Dit gaat soms zo ver dat het gaat lekken en kan resulteren in een
lethale cardiale incapaciteit.

7. Beschrijf de ligging en werking van de valvula semilunares.

Beschrijf de werking van de aorta en pulmonair kleppen. (Guyton 109)
De halve maanvormige kleppen (semiluminair) voorkomen terugstroom van bloed van de aorta of
pulmonaire arteriën in de ventrikels tijdens de diastole (ventrikelcontractie). Ook deze kleppen sluiten
passief door de heersende drukgradiënt. Ze zijn dikker dan de AV-kleppen en hebben een paar
milliseconden snelle terugstroom nodig om te sluiten.
Harttoon 2 (sluiting SL-kleppen – eind systole)
Druk ventrikels < Druk uitstroomvaten

De halvemaanvormige kleppen werken anders dan de AV-kleppen
- De hoge druk in de arteriën aan het eind van de systole leidt tot het dichtklappen van de
halvemaanvormige kleppen, terwijl de AV-kleppen veel zachter sluiten door de lagere druk.
- Door de smallere opening is de snelheid van de bloedejectie veel groter in de aorta of pulmonaire
arteriën.
- Door de snelle sluiting en ejectie zijn de randen van deze kleppen onderheven aan een veel grotere
mechanische schaving (wrijving).
- De halvemaanvormige kleppen hebben niet zoals de AV-kleppen chodae tendineae, zodat zij moeten
zijn geconstrueerd met een zeer sterk en toch plooibaar fibreus weefsel om fysieke stress te kunnen
doorstaan.



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
70


























8. Beschrijf of teken schematisch de volgende grote vaten: aorta (pars ascendens, arcus aortae,
pars descendens), truncus pulmonalis, aa. Pulmonales, vv. Pulmonales, v. cava superior, v. cava
inferior. Beschrijf tevens de relatie van deze grote vaten met een specifieke ruimte van het hart.
Welke vaten takken af van de arcus aortae? Denk hierbij aan het verschil tussen links en rechts.

Aorta
- pars ascendens
o aa.coronariae
- arcus aortae
o truncus brachiocephalicus (1)
o a.carotis communis sinistra (2)
o a.subclavia sinistra (3)
- pars descendens
o aa.bronchiales
o aa.intercostales posterior

(1) truncus brachiocephalicus
 bloedvoorziening van rechter arm, nek en hoofd
(2) a.carotis communis sinistra
 voorziening zuurstofrijk bloed hoofd en nek
(3) a.subclavia sinistra
 voorziet de armen van bloed



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
71










Truncus pulmonalis / aa.pulmonales
- Ligt in de ventriculus dexter
- Pompt O
2
arm bloed in:
o A.pulmonalis dextra
o A.pulmonalis sinistra





Vv. pulmonales
 Dextra (2x)
 Sinistra (2x)
 Het atrium sinistrum ontvangt O
2
rijk bloed van de vv. pulmonalis

- Inmonding van de vv. pulmonalis = glad
- Rest = mm. Pectinati

Vena cava superior / inferior
 Het atrium dextrum ontvangt O
2
arm bloed van de vena cava superior, vena
cava inferior en de sinus coronarius

- Vena cava superior (HH+BE)
- Vena cava inferior (romp + oesofagus)
- Sinus coronarius (hart zelf)

 Achterwand = glad
 Voorwand = mm.pectinati (wandspiervezels)


V. azygos / v.hemiazygos
Veneuze drainage thorax
 Drainage via vv. cavae:
o Vena cava superior
o Vena cava inferior
 En het azygossysteem:
o V. Azygos (Rechts)
o V. Hemiazygos (Links)



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
72
Tr. brachiocephalicus = ontspringt uit aortaboog en vertakt in a. carotis communis dextra en a.
subclavia dextra
A. carotis communis sin = ontspringt uit aortaboog en gaat richting linker hoofdhelft
A. subclavia sinistra = ontspringt uit aortaboog en gaat richting linkerarm

Tr. pulmonalis = truncus die ontspringt uit RV en overgaat in a. pulmonalis sinistra en dextra.
Vervolgens na de gaswisseling stromen de vv. pulmonales richting het linker
atrium.
A. pulmonalis sinistra = vertakking van truncus pulmonalis, voorziet linkerlong van bloed.
A. pulmonalis dextra = vertakking van truncus pulmonalis, voorziet rechterlong van bloed.
V. cava superior = bovenste holle ader, voert veneus bloed vanuit hersenen aan naar RA
V. cava inferior = onderste holle ader, voert veneus bloed vanuit lichaam aan naar RA

9. Hoe wordt het hart zelf van bloed voorzien? Beschrijf hierbij:
- aa. coronariae (+ aa. interventriculares anterior + posterior)
- vv. cardiaca magna, media, parva, (+ minimae)
- sinus coronarius
Waar takken de aa. coronariae af? Waar mondt de sinus coronarius uit?

De bloedvoorziening van het hart

Het hart ontvangt zuurtstofrijk bloed uit de kransslagaders, de aa.coronaria. Deze ontspringen uit de
aorta blak boven de aortaklep. De linker a.coronaria verdeelt zich in twee belangrijke takken, de linker
ramus descendens anterior (LAD) die over de voorkant naar de apex (hartpunt) loopt en de ramus
circumflexus, die zich om de linkerkant van het hart buigt en de achterzijde verzorgt. De rechter
a.coronaria loopt tussen het rechter atrium en de rechter ventrikel door en verzorgt de rechter ventrikel.
Een tak van deze arterie, de ramus posterior descendens, splitst zich aan de achterzijde van het hart af
en loopt naar de apex. Het interventriculaire septum dat de twee harthelften scheidt ontvangt voor twee
derde bloed vanuit de LAD en voor een derde uit de ramus posterior descendens.
Vanuit het epicardiale verloop geven de kransslagaders perforerende takjes af die het myocard ingaan,
waardoor een anastomoserend netwerk ontstaat.
De veneuze afvloed volgt de arteriële distributie en verzamelt zich in de sinus coronarius, die in het
rechter atrium uitmondt.



aa.coronariae: kransslagaders vv.cardiaca magna, media, parva (+ minimae) +
sinus coronarius
 de sinus coronarius draineert in atrium dextrum













Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
73
5. Beschrijf of teken schematisch het prikkelgeleidingssysteem van het hart, met in ieder geval:
- nodus sinoatrialis
- nodus atrioventricularis
- fasciculus atrioventricularis (bundel van His) (+ trabecula septomarginalis)
In welke richting vind de prikkeling van het hart plaats?

Intrinsieke innervatie
 Bestaat uit:
o Nodus sinuatrialis (Keith-Flack)
o Nodus atrioventricularis (Aschoff-Tawara)
o Fasciculus atrioventricularis (bindel van His)
o Purkinjevezels

(Guyton 116-120)
Het prikkelgeleidingssysteem van het hart bestaat
uit de SA-knoop, de internodale paden, de AV-knoop en de
linker en rechter bundel van Purkinje vezels.

Sinusknoop (Sino-atriale SA-knoop)
Gelegen in de superior posterolaterale wand van het rechter
atrium (net onder en lateraal van de opening van de vena cava
superior), waar de normale ritmische impulsen gegenereerd
worden. De knoop zelf heeft bijna geen contractiele
spierfilamenten, maar hecht direct aan de atriale spiervezels.

Elke actiepotentiaal die in de sinusknoop begint verspreidt zich
gelijk over de atriale spierwand.

Binnen de sinusknoop is er sprake van een zelf-excitatie,
waardoor er een ritme ontstaat die wordt doorgegeven over het
hart.

Een actiepotentiaal ziet er bij een nodale cel (SA-knoop, AV-knoop, bundel van His en
Purkinjevezels) anders uit dan die van de hartspiervezel.





Fase 0
Voornamelijk Ca
2+
-influx (-40mV  0mV)

Fase 2 en 3
K
+
-efflux, afnemende Ca
2+
-influx

Fase 4

Door hoge concentratie Na
+
-ionen in ECF
lekken deze ionen naar binnen bij een
afnemende K
+
-stroom. Diastolische (spontane)
depolarisatie bij bepaald potentiaal, dan gaan
Ca
2+
-kanalen open (-40mV)



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
74
Intranodale banen
Een actiepotentiaal in de sinusknoop verspreidt zich over de gehele musculatuur van de atria
en uiteindelijk komt deze uit bij de AV-knoop, met een snelheid van 0,3m/s. De geleiding is
sneller (1m/s) in verscheidene smalle banden van atriale vezels.
- Anterior intratriale
- Anterior internodale
- Mediale internodale
- Posterior internodale

AV-knoop (atrioventriculair)
Het atriale geleidingssysteem is zo georganiseerd dat een cardiale impuls niet te snel van
een atria naar een ventrikel wordt geleid, zodat bloed uit de atria de ventrikels in kan
stromen. Deze vertraging wordt veroorzaakt door een verminderd aantal gap junctions in
de AV-knoop en aangrenzende geleidingsvezels.
De AV-knoop ligt in de posteriore wand van het rechter atrium, direct achter de tricuspedalis
klep. De totale vertraging bedraagt 0,13s
- 0,09s door AV-knoop
- 0,04s door de aan penetration portion van de AV-bundel

Purkinje vezels
Deze zeer grote vezels met een geleidingssnelheid van 1,5-4m/s geleiden 6x sneller dan de
geleiding via ventriculaire spieren en 150x sneller dan de AV-knoop. De snelle transmissie
van actiepotentialen veroorzaken een hoge permeabiliteit van de gap juncties in de
intercalated discs tussen de cellen. Zelf hebben zij weinig tot geen myofibrillen. Als de impuls
het Purkinjesysteem bereikt, verspreidt deze zich bijna direct over de gehele ventriculaire
musculatuur. De totale vertraging naar het uiterste puntje van de vezels bedraagt 0,22s.
- Een speciale eigenschap van de AV-bundel is dat het onmogelijk is om een actiepotentiaal
van de ventrikels richting de atria door te geven.
- Daarnaast ligt atriaal spierweefsel overal gescheiden van ventriculair spierweefsel, behalve
bij de AV-knoop. Deze barrière voorkomt dat er op een andere manier geleiding plaatsvindt
tussen beide systemen.

6. Beschrijf of teken schematisch het verloop van de volgende zenuwstructuren:
- n. vagus
- truncus sympaticus (nn. accelerantes)
Op welke manier beïnvloeden deze zenuwen het hart?



N. vagus: HR , snelheid prikkelgeleiding ??

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
75
Truncus sympaticus: HR, SV, F
myocard
, snelheid prikkelgeleiding  ??
(nn. accelerantes)

De samentrekking van de hartspier wordt gereguleerd door het hartprikkelgeleidingssysteem. Dit
systeem van gespecialiseerde myocardcellen genereert en geleidt de prikkelimpulsen van het hart. Het
hartprikkelgeleidingssysteem omvat twee knopen, die zich beide in het hartboezems bevinen: de nodus
sinuatrialis (sinusknoop, SA-knoop) en de nodus atrioventricularis (atrioventriculaire knoop, AV-
knoop).
Sympatische innervatie
De presynaptische neuronen van de ruggenmergsegmenten ThI tot ThVI hebben vezels die een synaps
vormen met de postsynaptische neuronen in de cervicale en bovenste thoracale sympathische ganglia.
Verder dragen er drie cervicale hartzenuwen en de thoracale hartzenuwtakken bij aan de cardiale
zenuwknoop.
Parasympathische innervatie
De presynaptische neuronen en vezels komen bij het hart via cardiale takken, waarvan eveneens enkele
vezels afkomstig zijn uit het cervicale gebied. Ze vormen een synaps met de postsynaptiscge neuronen in
de buurt van de sinusknoop en langs de kransslagaderen.










Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
76
12. Beschrijf de functionele bouw van het microvasulaire vaatbed.

Onder de microcirculatie vallen de bloedvaten die niet met het blote
oog waargenomen kunnen worden. Capillairen vormen een netwerk
tussen terminale arteriolen en postcapillaire venulen. De terminale
arteriolen zijn bekleed met een enkele laag van dwars
georiënteerde gladde spiercellen, die onderbroken raakt bij de
overgang naar een capillair. De laaste gladde spiercel van die laag
spiercellen, heeft de functie van een precapillaire sfincter en kan
daarmee controle uitoefenen op de doorstroming. Bij sterke
contractie van de sfincter is het lumen nooit geheel afgesloten,
zodat bloedcellen wel worden tegengehouden, maar plasma niet.
De capillairen gaan aan het eind over in postcapillaire venulen (die
ook nog meespelen in uitwisseling). De overige vloeistof die in de
extracellulaire ruimten terechtkomt, wordt afgevoerd door
lymfevaten.

Capillairen of haarvaten zijn buizen met een diameter van 7-9 μm, gevormd door een enkele laag van
aaneensluitende endotheelcellen, die de uitwisseling tussen het bloed en de omgevende weefsels
mogelijk maken. Een erytrocyt met een doorsnede van 7 μm past dus precies in een capillair van
gemiddelde grootte. In een nauw capillair zal een erytrocyt zijn natuurlijke rustvorm moeten aanpassen.
De wand van een capillair wordt gevormd door een of meer op elkaar aansluitende endotheelcellen. In en
rond endotheelcellen kunnen structuren voorkomen, die het type en de functie van een capillair bepalen.
Verschillende combinaties:
- rond de capillair kan een lamina basalis liggen, die door het endotheel zelf wordt gevormd en die
aansluit op het omgevende collageen
- soms zijn fenestrae (poriën) aanwezig, die meestal in groepjes liggen en zo zeefplaten vormen.
Hierdoor porositeit van de wand
- fenestrae kunnen voorzien zijn van een diafragma, dat als fijn membraan de vrije doorgang van
vloeistof/deeltjes beperkt.
(Junqueira, p. 289/290)






















Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
77
13. Beschrijf de algemene (microscopische) bouw van bloedvaten aan de hand van de drie tunica, de
vasa vasorum en de innervatie.

Het bloedvaatstelsel is een gesloten systeem en is aan de binnenzijde overal bekleed met endotheel. In
de capillairen en venulen wordt de wand alleen door endotheelcellen gevormd, bij iets dikkere vaten zijn
er meer lagen. In een vaatwand kunnen we de volgende lagen onderscheiden:
- tunica intima, bestaat uit aaneengesloten endotheel en een lamina basalis. De endotheelcellen
bevatten een negatief geladen glycocalix, zodat bloedcellen en trombocyten afgestoten worden (zij
zijn namelijk ook negatief geladen). De endotheelcellen spelen een rol bij de bloedstolling:
Trombocyten kunnen sterk aanhechten aan subendotheliaal collageen, dat bij beschadigingen van de
vaatwand in contact kan komen bij bloed. Bij arteriën wordt de intima van de media gescheiden door
een karakteristieke lamina elastica interna. Er blijven echter openingen bestaan die vorming van
celcontacten en uitwisseling van metabolieten en voedingsstoffen tussen media en lumen mogelijk
maakt.
- tunica media, bestaat uit circulair gerangschikte gladde spiercellen, hiertussen extracellulaire matrix.
In de extracellulaire matrix bevinden zich proteoglycanen en elastische- en collagene vezels.Tussen
de media en de adventia ligt soms nog een lamina elastica externa
- tunica adventitia, bestaat uit een bindweefsel, met soms wat gladde spiervezels.

Vasa vasorum en vasa lymphatica vasorum
- Bij grotere vaten verzorgen de vasa vasorum (‗vaten van de vaten‘) het buitenste deel van de
vaatwand, dat te ver van het lumen ligt om gevoed te worden.
- In grotere vaten bevinden zich in de buitenste lagen ook lymfevaten, de vasa lymphatica vasorum.

Innervatie van vaten
- Ongemyeliniseerde zenuwen vormen een netwerk in de adventitia en kunnen eindigen bij gladde
spiercellen in de media. Maar ook takjes van gemyeliniseerde zenuwen kunnen wel tot in de intima
reiken.
- Meer lumenwaarts gelegen spiercellen kunnen de prikkels ontvangen via gap junctions.
- Neurotransmitter is vaak norepinephrine.
- Venen zijn minder geïnnerveerd dan arteriën.
(Junqueira, p. 287-289.)







14. Wat zijn de verschillen in de microscopische bouw van arteriolen, musculaire arteriën en grote
elastische arteriën? Welke vaten zijn uitsluitend betrokken bij het transport van bloed? Welke
vaten zijn betrokken bij de distributie van bloed over de verschillende weefsels en organen?

(1) Arteriolen
- Drielagige opbouw: intima, lamina elastica interna (soms aanwezig), media en adventitia.
- Bij verdere vertakking en afname van de diameter, verdwijnen spiercellen en is er geen elastica
interna meer, maar nog wel één laag gladde spiercellen.
(2) Musculeuze arteriën
- Drielagige opbouw: intima, lamina elastica interna (altijd aanwezig), media (goed ontwikkelt, bestaat
uit vele lagen glad spierweefsel), adventitia en elastica externa (alleen bij grote vaten).
- door hun variabel debiet, zorgen voor een aanpasbare distributie van bloed over verschillende regio‘s
of organen
- De elastica interna is op een meanderachtige manier geplooid door contractie van de spiercellen.
Door deze plooiing is een musculeuze arterie makkelijk herkenbaar.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
78
(3) Elastische arteriën
- Drielagige opbouw: intima met dikke endotheellaag, lamina elastica interna (soms aanwezig; media
bevat namelijk al veel elastine), media met veel elastinemembranen en daartussen gladde
spiercellen, adeventitia en lamina elastica externa (soms aanwezig).
- De ruimte tussen de elastische membranen in de media wordt opgevuld door spiecellen, die bij
contractie de membranen dichter op elkaar brengen en zo de stijfheid van de wand bepalen
(tonusmusculatuur).

Welke vaten zijn uitsluitend betrokken bij het transport van bloed?
Alleen elastische arteriën betrokken bij transport

Welke vaten zijn betrokken bij de distributie van bloed over de verschillende weefsels en
organen?
Alleen musculeuze arterien voor distributie naar weefsels (aan te passen door variabele debiet)
(Junqueira, p. 289).


15. Welke drie verschillende typen capillairen kunnen we onderscheiden? Wat zijn de verschillen en
overeenkomsten in opbouw en functie tussen deze capillairen?

- Continue capillairen (komt het meeste voor)
o Ononderbroken endotheellaag en lamina basalis.
o In spieren, bindweefsel, exocriene klieren en zenuwweefsel.
o Transport via transcytose.
 Transcytose = transport van macromoleculen door endotheelcellen heen d.m.v.
actieve endocytose aan het oppervlak, waarbij pinocytoseblaasjes worden gevormd
die dan via exocytose aan de andere zijde de cel verlaten.
- Gefenestreerde capillairen, met fenestrae met diafragma
o Fenestrae (=poriën) in de wand die een diafragma bevatten, dus is de vrije doorgang van
vloeistof en/of deeltjes beperkt door dat diafragma.
o Omgeven door een Lamina basalis.
o In endocriene klieren en in het darmkanaal.
o Transport via de fenestrae.



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
79
- Gefenestreerde capillairen, met fenestrae zonder diafragma
o Fenestrae zonder diafragma.
o Omgeven door een dikke lamina basalis.
o In de nierglomerulus.
o Transport via de fenestrae.
- Sinusoïden
o Dit zijn capillairen bekleed met een aaneengesloten laag
endotheelcellen, voorzien van fenestrae met een
diameten van 0,1 micrometer en zonder diafragma‘s.
o Geen lamina basalis.
o In de lever, waar ze omgeven zijn met een speciaal type
pericyt, de ‗fat-storing-cel.‘
 Pericyten = contractiele cellen aan de buitenkant
van de lamina balsalis van bloedcapillairen.
o In hemopoëtische organen (beenmerg, milt) komen
discontinue sinusoïden voor.
Transport via fenestrae, met vrije passage van stoffen die qua grootte
daardoorheen kunnen

16. Wat zijn de drie belangrijkste functies van capillairen en welke structuren cq. stoffen zijn hierbij
betrokken?

De drie belangrijkste functies zijn uitwisseling, afweer en communicatie.
Uitwisseling kan via diffussie, via fenestrae, via pinocytose (transportblaasjes) en via enzymatic
spots. Afweercellen regelen de afweer en hormonen de communicatie.
De belangrijkste functie is de uitwisseling van stoffen tussen bloed en weefsels. Verder kunnen
capillairen contraheren en zo de bloeddoorstroom bepalen. Ook vergroten ze het oppervlak van
endotheel weefsel en een lage bloedstroomsterkte. (Junqueira, p. 289-290)

17. Wat zijn de verschillen in microscopische bouw en functie tussen venulen, middelgrote venen en
grote venen?

Grote venulen en venen hebben eenzelfde opbouw als arteriën maar de wand is veel dunner.
Postcapillaire venulen spelen een rol bij de uitwisseling van stoffen. Ze bevatten geen gladde spieren
maar hoe groter ze worden des te groter de spierlaag weer wordt.
Bij venen wordt een echte media gevonden die meer dan één spierlaag dik is. De intima bevat een
dunne subendotheliale laag. De adventitia bevat longitudinale collagene vezels.
Grote venen hebben een duidelijk tunica intima. De tunica media is dunner dan bij arteriën, met meer
bindweefs el en lengtegeoriënteerde spiervezels. In de adventitia komen gladde spiercellen voor. Venen
bevatten kleppen die bestaan uit één of twee halvemaanvormige plooien. Venen vervullen een
opslagfunctie, ze bevatten 60 % van het totale bloedvolume. (Junqueira, p. 289)

18. Geef de algemene opbouw van een lymfevat.
(Guyton 191-192)
Ongeveer 1/10 van het bloed betreedt de lymfecapillairen en wordt terug in het bloed gebracht via het
lymfesysteem en niet de veneuze capillairen (2-3liter per dag). Deeltjes met een hoog moleculair gewicht
kunnen allen geabsorbeerd worden door lymfecapillairen. Dit komt doordat deze capillairen een speciale
structuur hebben.

De endotheelcellen van de capillairen zijn met ‗anchoring filaments‘ (anker
filamenten) verbonden met het omliggende weefsel. Aan het eind van de
endotheelcellen ligt de ene cel zo over de volgende dat het einde naar binnen
kan klappen en zo een klep vormt. Interstitiële vloeistof kan zo makkelijk naar
binnen, maar niet meer naar buiten (klep buigt niet naar buiten).
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
80
De algemene opbouw van een lymfevat bestaat dus uit een laag van endotheelcellen die elkaar
gedeeltelijk overlappen, zodat er kleppen ontstaat. Hierdoor kan alles makkelijk naar binnen, maar niet
meer uittreden wanneer het eenmaal binnen is. Het lymfesysteem is één van de grote routes voor de
absorptie van voedingsstoffen uit de gastrointestinale tractus, vooral de vetten. Daarnaast drukken ook
bacteriën zich naar binnen in de lymfevaten, bij het passeren van een lymfeknoop worden deze bijna
allemaal verwijderd en vernietigd.

19. Geef de microscopische bouw van het hart aan de hand van de verschillende lagen (endocard,
myocard en pericard). Doe dit afzonderlijk voor het hartskelet en de kleppen.

Het hartskelet bestaat uit drie lagen van het hartskelet die van binnen naar buiten liggen:
- Endocard
De binnenbekleding die direct contact maakt met het bloed inde boezems en hartkamers. Het
endocard loopt door in de binnenwand van de bloedvaten en vormt ook de bekleding van
de hartkleppen. De endocardcellen zijn embryologisch en biologisch dan ook gerelateerd aan
de endotheelcellen die de binnenkant van de bloedvaten bekleden.
- Myocard
Hartspierweefsel heeft een dwarse streping en ook de lengte van de sarcomeren komt overeen met
dwarsgestreept spierweefsel. In tegenstelling tot dwarsgestreept spierweefsel heeft hartspierweefsel
maar één tot twee kernen per cel. Zoals in glad spierweefsel liggen de kernen centraal in de cel. Een
bijzonder kenmerk van hartspierweefsel zijn de intercalaire schijven. Deze schijven liggen loodrecht
op de lengterichting van de verschillende hartspiervezels. Hartspierweefsel bevat tot 35%
mitochondriën wat de hoge energiebehoefte van dit weefsel weerspiegelt.
- Pericard
Het pericard bestaat uit drie afzonderlijke delen.
o Als eerste het viscerale pericard - de binnenste, dunne laag van het dubbelvlies, die direct om
het hart zit en ermee vergroeid is.
o Vervolgens de pericardiale ruimte - de ruimte tussen de twee lagen van het dubbelvlies, die
met vloeistof gevuld is.
o Tot slot het pariëtale pericard - de buitenste
laag van het dubbelvlies, die ondoordringbaar
en zeer stevig is. De binnenkant van het
pariëtale pericard scheidt in de pericardiale
ruimte een vloeistof af. Dankzij dit smeermiddel
kunnen de twee lagen van het pericard
gemakkelijker langs elkaar glijden tijdens het
pompen van het hart.

De hartkleppen bestaat uit materiaal van het
endocard, zodat de kleppen naadloos overlopen in
de bekleding van de ventrikels en atria. Er zit echter
wel verschil in bouw van de vier kleppen in het hart.

- Tricuspidalis klep
 Overgang van rechteratrium naar rechterventrikel
bestaande uit drie delen.
- Mitralis klep
 Tweeslippige klep die de overgang vormt van linkeratrium
naar linkerventrikel.
- Pulmonalisklep
- Aortaklep
 De bouw van deze kleppen komt goed met elkaar
overeen. Beide bestaan uit drie slibben.


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
81
Thema 16. Cardiovasculair: prikkelvorming
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 10
1. Welke ionenstromen vormen een verklaring voor de actiepotentiaal van een nodale hartcel, bv.
een cel in de SA-knoop? Welke ionenstromen vormen een verklaring voor de actiepotentiaal van
een ventriculaire hartspiervezel?

In nodale hartcellen is het rustpotentiaal maar -55 mV,
terwijl het in cellen in de ventrikels -90 mV is. Dit komt
doordat nodale hartcellen een beetje lek zijn voor Na+
ionen, dit zorgt voor spontane depolarisatie. Wanneer
het voltage boven de -40 mV komt gaan ook de Ca2+
kanalen open en versnelt de depolarisatie. De cellen
worden weer gerepolariseerd, doordat de natrium-
calcium kanalen heel snel inactief worden en vele
kaliumkanalen opengaan. Het iets langer openstaan dan
nodig is voor repolarisatie van de kaliumkanalen zorgt
voor een hyperpolarisatie.
Bij -55 mV zijn de snelle natrium kanalen al grotendeels
geïnactiveerd. Hierdoor kunnen alleen de langzame
natrium-calcium kanalen geactiveerd worden en het
actiepotentiaal veroorzaken. Het duurt dus langer voor
er een actiepotentiaal ontstaat en het duurt ook langer
voordat het weer terugkeert naar de negatieve
beginsituatie.

Het actiepotentiaal van een ventriculaire
hartspiervezel bestaat uit 5 fasen:
0. Snelle depolarisatie door AP, dan opening
spanningsafhankelijke Na+-kanalen en snelle
Na+-influx
1. Initiële repolarisatie, snelle Na+-kanalen
inactiveren zichzelf, K+-kanalen en Ca2+-
kanalen open.
2. Plateau fase: Ca2+-influx en K+-efflux houden
elkaar in evenwicht
3. Repolarisatie: door K+-efflux door 2
e
type K+-kanalen
4. Rustpotentiaal


2. Wat verklaart de lange duur van de cardiale actiepotentiaal? Wat is het voordeel van de lange
duur van de cardiale actiepotentiaal?

Bij een dwarsgestreepte skeletspiervezel volgt na een snelle actiepotentiaal de contractie. Een verkorting
van het prikkelinterval kan dus een getande of gladde tetanische contractie veroorzaken, waarbij de
spier zich om een gemiddelde verkortings- of spanningstoestand beweegt.
De contractie bij een ventriculaire hartspiervezel vindt plaats tijdens de plateaufase. Een tetanische
contractie is dus niet mogelijk omdat de hartvezel nog refractair is. Dit is een voordeel van de lange duur
van het AP.

Oorzaak van de trage geleiding
De langzame geleiding in de overgangszone, nodale en doordringende AV bundel vezels wordt
voornamelijk veroorzaakt door een verminderd aantal gapjunctions tussen opeenvolgende cellen in de
geleidende banen, zodat er een grote weerstand tegen geleiding van exciterende ionen uit een
geleidende vezel van de een naar de ander. Daarom is het gemakkelijk te zien waarom iedere volgende
cel traag wordt aangeslagen.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
82
3. Wat is de normale volgorde van activatie (depolarisatie) in het hart? Wat is de consequentie van
een falen van de voortgeleiding in één van deze gebieden?

Depolarisatie in het hart
SA-knoop  internodale pathways  AV-knoop  AV-bundel  linker en rechter bundel van His 
Purkinje vezels

Wanneer een bepaald gebied faalt in de voortgeleiding, zal het gebied ervoor gewoon normaal werken.
Maar het gebied erna zal aan de hand van een nieuwe ‗pacemaker‘ i.p.v. de SA-knoop gaan werken. De
AV-knoop kan de functie van de SA-knoop overnemen, de Bundels van His kunnen het weer van de AV-
knoop overnemen en andere hartcellen kunnen het weer overnemen van de Bundels van His. Hierbij
wordt de frequentie alleen wel steeds lager.

4. Waarom is de AV-knoop normaliter de enige elektrische verbinding tussen atria en ventrikels?
Wat is de functionele betekenis van de vertraging van de impulsgeleiding in de AV-knoop?

In de AV-knoop wordt de impulsgeleiding vertraagd, doordat er minder gap junctions zijn.
Deze vertraging is nodig om er voor te zorgen dat de atria hun inhoud kunnen legen in de
ventrikels, voordat deze contraheren. Als de AV-knoop niet de enige verbinding tussen de
atria en ventrikels zou zijn, zou dit niet mogelijk zijn. En dan zou de impuls ook weer terug
kunnen komen naar de atria.

5. Waarom is normaal gesproken de SA-knoop de gangmaker in het hart?

De SA-knoop is normaal de gangmaker van het hart, omdat deze knoop de snelste
frequentie van ontladen heeft. Maar wanneer de SA-knoop het niet meer doet, kunnen
andere delen (die een lagere frequentie hebben) het vanaf daar overnemen.

6. Wat is de relatie tussen een actiepotentiaal en de mechanische activiteit in een skeletspiervezel
en een hartspiervezel? Waarom komen tetanische contracties in een gezond hart in een normaal
biochemisch milieu niet voor?

Als de impuls de uiteinden van de vezels van Purkinje bereikt, wordt hij overgedragen via de ventriculaire
spiermassa door de ventriculaire spiervezels zelf. De snelheid van overdracht is nu slechts 0,3 tot 0,5 m /
sec, een zesde van die in de Purkinje vezels.

De hartspier omsluit het hart met een dubbele spiraal met vezelige septa tussen de spiraalvormige lagen,
dus de impulsgeleiding gaat niet noodzakelijk meteen naar buiten naar het oppervlak van het hart maar
cirkelt naar het oppervlak langs de richting van de spiralen. Hierdoor vereist de overbrenging van het
endocardiale oppervlak naar het epicardiale oppervlak van de hartkamer nog eens 0,03 seconde,
ongeveer gelijk aan de tijd die nodig is voor transmissie door de gehele ventriculaire gedeelte van het
Purkinje systeem. Zo is de totale tijd voor de overdracht van de cardiale impuls van de eerste bundel
takken naar de laatste van de ventriculaire spier vezels in het normale hart ongeveer 0,06 seconde.

Bij een dwarsgestreepte skeletspiervezel volgt na een snelle actiepotentiaal de contractie. Een verkorting
van het prikkelinterval kan dus een getande of gladde tetanische contractie veroorzaken, waarbij de
spier zich om een gemiddelde verkortings- of spanningstoestand beweegt.
De contractie bij een ventriculaire hartspiervezel vindt plaats tijdens de plateaufase. Een tetanische
contractie is dus niet mogelijk omdat de hartvezel nog refractair is. Dit is een voordeel van de lange duur
van het AP. Een tetanische contractie is ongewenst in verband met diastolische vulling.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
83
7. Wat is de invloed van het (ortho)sympatische en parasympatische zenuwstelsel op de
hartfunctie? Wat is de invloed van het autonome zenuwstelsel op de hartactie tijdens rust en
tijdens inspanning?

Stimulatie van parasympathische zenuwen naar het hart zorgt ervoor dat acethylcholine vrijkomt. Dit
zorgt voor een verlaagde frequentie van de SA-knoop en een verlaagde prikkeling van de AV vezels
tussen de spieren in de atria en de AV-knoop. Dit laatste zorgt voor een langzamere transmissie van de
impuls naar de ventrikels.
Acethylcholine zorgt er voor dat de membranen een grotere permeabiliteit krijgen voor kaliumionen.
Hierdoor kan kalium makkelijker de vezels uit en ontstaat er hyperpolarisatie. Waardoor het weefsel
minder gestimuleerd wordt.

Stimulatie van de orthosympathische zenuwen zorgt er voor dat er meer noradrenaline vrijkomt, wat
voor een verhoogde frequentie van ontladen door de SA-knoop zorgt. Het verhoogt de geleiding en
prikkeling in alle delen van het hart en het verhoogt de sterkte van de contractie van al het spierweefsel.
Weinig ACh  Na
+
-influx ↓  Hf ↓. Veel ACh  openen specifieke K+-kanalen  Hf ↓
Noradrenaline zorgt voor een verhoogde permeabiliteit van de membranen voor natrium en
calciumionen. In de SA-knoop zorgt dit voor een verhoogde rustpotentiaal en een versnelde toename van
het potentiaal richting de drempelwaarde. Het verhoogt dus de zelf-stimulatie en dus de hartfrequentie. In
de AV-knoop en –bundels zorgt het ervoor dat de cellen makkelijker te stimuleren zijn, waardoor de
geleidingstijd tussen de atria en ventrikels lager wordt.

Tijdens rust wordt de hartactie verlaagd door het autonome zenuwstelsel, dan is er immers minder
zuurstof transport nodig. Tijdens inspanning hebben spieren meer zuurstof nodig en zal dus de hartactie
verhoogd worden.

• N.Vagus: eindtransmitter ACh
ACh ÷ Muscarine(M) receptor van sinusknoopcellen
÷ activatie G-proteïne
÷ beïnvloeding ion-kanalen

Weinig ACh: Na
+
-influx + ÷ later bereiken drempelpotentiaal
(afnemen diastolische depolarisatie, H
f
+)

Veel ACh: openen specifieke K
+
-kanalen ÷ hyperpolarisatie
(tevens later bereiken drempelpotentiaal, H
f
+)

• Sympathicus: eindtransmitter NA
NA ÷ | adrenerge receptor van sinusknoopcellen
÷ activatie (ander) G-proteïne
÷ beïnvloeding ion-kanalen
÷ toenemende Na
+
/Ca
++
influx
÷ versnelling diastolische depolarisatie
÷ H
f
|

Zelfde effecten op AV-knoop:
-OS ÷versnelde geleiding
-PS ÷ vertraagde geleiding



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
84
Thema 17. Cardiovasculair: prikkelgeleiding en ECG
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 11 en 13
1. Hoe verloopt de normale activatie van het hart? Wat representeert het ECG?

In de sinusknoop (ook wel de sinusatriale of de SA knoop genoemd)
wordt de normale ritmische impuls gegenereerd. De internodale paden
geleiden de impuls van de sinusknoop naar de atrioventriculaire knoop
(AV knoop). Hier wordt de impuls die van de atria komt vertraagd voordat
deze naar de ventikels gaat. De AV bundels geleiden de impuls vanaf de
atria naar de ventrikels via de Bundel van His. Vervolgens geleiden de
linker en rechter takken van de Purkinje vezels de hartimpuls naar alle
delen van de ventrikels.

Als de cardiale impuls door het hart loopt verspreidt er een elektrische
lading vanaf het hart in de nabije weefsels die om het hart liggen. Een
klein deel van de stroom verspreidt zich naar het oppervlak van het
lichaam. Als elektroden op de huid worden geplaatst op plekken
tegenover het hart dan zullen de elektrische potentialen die gegenereerd
worden door de hartimpuls kunnen worden opgenomen, en deze
opname wordt het elektrocardiogram genoemd (ECG).

Het electrocardiogram (ECG) wordt opgebouwd uit depolarisatie en repolarisatie golven. De elektroden
meten het verschil in ladingen tussen de twee elektroden. Alleen wanneer een spier gedeeltelijk
gepolariseerd en gedeeltelijk gedepolariseerd is, loopt er een stroom tussen het ene deel van de
ventrikels en het andere deel. Deze stroom gaat tot aan het lichaamsoppervlak en zo wordt een ECG
geproduceerd.

2. Benoem de verschillende fasen, intervallen en segmenten van het ECG. Wat is de relatie tussen
de verschillende fasen van het ECG en 1) de elektrische activatie en 2) de mechanische
contractie van het hart?

P-golf: depolarisatie van de atria, vlak hierna zullen de atria gaan samentrekken

QRS-complex: depolarisatie van de ventrikels, vlak hierna zullen de ventrikels gaan samentrekken

T-golf: repolarisatie van de ventrikels, de ventrikels zullen weer ontspannen

P-Q interval: het interval tussen het begin van de elektrische
stimulatie van de atria en de ventrikels (ook wel P-R interval
genoemd)

Q-T interval: contractie van de ventrikel duurt bijna van het
begin van de Q-golf tot het einde van de T-golf.

PQ- en ST-segment: Tussen de zo aangeduide elektrische
toppen en dalen bevinden zich het PQ-segment en het ST-
segment. De PQ-tijd wordt gemeten vanaf het begin van de P-
top tot het begin van de Q-top en kan bij hartritmestoornissen en
problemen in de AV-knoop veranderd zijn. Bij het ST-segment is
juist niet de duur, maar vooral de spanning van belang: is het
ST-segment lager gelegen dan de basislijn, dan kan er sprake
zijn van 'ischemie': zuurstoftekort van de hartspier; gaat hij juist
omhoog, dan kan er een hartinfarct bestaan. Hierop zijn echter
wat variaties mogelijk.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
85
Wanneer een impuls van de SA-knoop geblokkeerd wordt voordat het de spieren van de atria bereikt,
ontstaat er geen P golf. Maar de ventrikels gaan kloppen op het ritme van de AV-knoop, dit is wat
langzamer van het QRS-T complex ziet er normaal uit.
Wanneer een impuls bij de AV-bundel geblokkeerd wordt, kloppen de atria op het ritme van de SA-knoop
en de ventrikels op een langzamer ritme. Dit kan compleet geblokkeerd zijn, maar ook incompleet.
Wanneer het incompleet geblokkeerd is, wordt het P-R interval groter.
Een premature contractie of extrasystole is een contractie van het hart voordat de normale contractie
zou zijn verwacht. Wanneer deze extrasystole vanuit de SA-knoop komt, zal de P golf te vroeg komen
maar zal wel gewoon een QRS-T complex volgen. Wanneer de extrasystole van uit de AV-knoop of –
bundel komt, zal er alleen een extra QRS-T complex zijn en ontbreekt de P golf.















Ventrikel fibrillatie ontstaat doordat een impuls rondtolt in de ventrikels en steeds weer stukken van de
spier stimuleert. Dit is binnen enkele minuten dodelijk, want er wordt niet meer één gecoördineerde
contractie uitgevoerd. In een ECG zijn geen golven meer te herkennen, het is helemaal onregelmatig.
Ventrikel en atriumfibrilleren komen vaak los van elkaar voor, dit komt door het bindweefselschot dat de
atria en ventrikels scheid. Het is beide te verhelpen door defribrilatie, d.m.v. een elektroshock.
Atriumfibrilleren is niet dodelijk, want 80% van het bloed gaat passief de ventrikels in. Er is alleen geen
reserve die nodig is voor inspanning. In een ECG is geen P golf te zien, omdat er niet meer één
gezamenlijke impuls door de atria gaat. De QRS-T complexen zijn wel gewoon aanwezig, maar de timing
is onregelmatig. Dit komt doordat onregelmatig impulsen door de AV-knoop worden doorgegeven vanuit
de atria. Door de refractionaire periode kan dit niet te snel achter elkaar gebeuren, maar er zit wel een
zekere speling in.
Een atrium flutter is één grote golf die in één richting rond gaat door de spierwand van de atria. Meestal
zijn er twee slagen van de atria en één van de ventrikels, dit komt door de refractionaire periode van de
AV-knoop.

3. Welke ECG-afleidingen bestaan er en hoe is de elektrodeplaatsing in deze afleidingen?

Afleiding is de manier waarop afleidelektroden worden geplaatst.
- Bipolaire afleidingen: potentiaal verschillen tussen 2 punten op het lichaam gemeten.
Naar Einthoven:
- I: negatieve elektrode: rechterarm, positieve elektrode: linkerarm
- II: negatieve elektrode: rechterarm, positieve elektrode: linkerbeen
- III: negatieve elektrode: linkerarm, positieve elektrode: linkerbeen







Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
86
- Unipolaire afleidingen: spanningsveranderingen op een punt worden gemeten ten opzichte van
een referentie-elektrode
- Precordiale afleidingen: V1 t/m V6 (positieve elektrode op de borst direct boven het hart)
- Extremiteitenafleidingen:
aVR: negatieve elektrode: linkerarm en linkerbeen, positieve elektrode: rechterarm
aVL: negatieve elektrode: rechterarm en linkerbeen, positieve elektrode: linkerarm
aVF: negatieve elektrode: linkerarm en rechterarm, positieve elektrode: linkerbeen












4. Wat is het verschil in het onderliggende mechanisme bij een ritmestoornis versus een
geleidingsstoornis?

Ritmestoornis: stoornis in of verstoring van de normale regelmaat of frequentie van het sinusritme
Voorbeelden:
- respiratoire aritmie (normaal)
- extrasystolie (premature beat) (kan zowel in de atria (sVES: supra ventriculaire extra systole,
supra dus boven de ventrikels dus in de atria) als de ventrikels (VES) voorkomen),
- bradycardie (Hf < 60 per min.)
- tachycardie (Hf > 100 per min.)
- sinus aritmieën: de mate van sympathische en parasympatische stimulatie is veranderd, kan
door ademhaling komen.
- fibrillatie(gedesorganiseerde elektrische activiteit)
- arrest (geen elektr.activiteit hart of deel daarvan)

Geleidingsstoornis: abnormale vertraging of blokkering in de prikkelgeleiding. Dit kan leiden tot
ritmestoornissen. Voorbeelden:
- Sinusatriumblok: de SA-knoop is geblokkeerd
- Atrioventriculair blok: de AV)knoop of de bundel van His is geblokkeerd.
o 1
e
graads: PR-interval is verlengd
o 2
e
graads: sommige QRS-complexen vallen weg
o 3
e
graads: ventriculair escape door volledig blok: totale ontkoppeling van atrium en
ventrikel contracties.
- Premature atrium contractie: de P-top ontstaat te snel, waardoor het P-R interval korter is
geworden en de hartslag daarna na een compensatoire pauze ontstaat.
- AV-knoop (of AV-bundel) premature contracties: te vroege contractie ontstaat in de AV-knoop of
bundel van His.
- Premature ventriculaire contracties: te vroege contractie van de ventrikels.
- Atriale paroxysmale tachycardie: bij vlagen neemt de hartsslagfrequentie toe, dit ontstaat door
extra stimulering van de atria.
- Ventrikelfibirlleren: de ventrikels worden heel vaak maar niet gelijktijdig gestimuleerd, waardoor er
geen hele contractie kan ontstaan.
- Atrium fibrilleren: de atria worden heel vaak maar niet gelijktijdig gestimuleerd, waardoor er geen
gehele contractie kan ontstaan.
- Cardiac arrest: het hele geleidingssysteem van het hart valt uit.
8
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
87





























Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
88
Week 3
Thema 18. Cardiovasculair: Excitatie-contractie koppeling
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 9
1. Benoem de verschillende stappen in de excitatie-contractie koppeling. Welke gebeurtenissen
vinden plaats vanaf de initiatie van een actiepotentiaal in een hartspiervezel tot de uiteindelijke
contractie en relaxatie van deze cel. Welke rol spelen Ca
2+
ionen bij de controle van de contractie
en relaxatie van de hartspier vezel?

De excitatie-contractie koppeling beschrijft het mechanisme waarbij actiepotentialen leiden tot het
samentrekken van de myofibrillen van de spier. Wanneer een actiepotentiaal over de hartspiermembraan
loopt, verspreidt deze zich naar binnen door middel van de transversale tubuli. Zo verspreidt de
actiepotentiaal zich snel over de hele en tot diep in spiervezel.

De tranverse tubuli (T-tubuli) zijn dunne buisjes die tranversaal door de
spiervezel lopen. Ze beginnen bij het celmembraam (sarcolemma) en
doorkruizen de spiervezel naar de andere kant. De T-tubuli zijn, zoals in
de figuur is te zien, open naar de buitenkant van het membraan.
Hiermee zijn het interne extensies van de celmembraan. Deze T-tubuli
hebben in het hart een 5x zo grote diameter en bevatten een groot
aantal negatief geladen mucopolysacchariden, die Ca
2+
ionen binden en
opslaan binnen de T-tubuli.

Het SR omringt de myofibrillen van de spiervezel, liggend over de Z-lijn
(I-band). Het bevat in zijn vesiculaire tubuli (in terminale cisternae) een
hoge concentratie van Ca
2+
ionen. Een actiepotentiaal in de T-tubuli
zorgt voor een snelle opening van veel Ca
2+
-kanalen. Hierdoor worden
stromen in korte tijd heel veel Ca
2+
ionen het sarcoplama in. Dit Ca
2+

zorgt uiteindelijk voor de spiercontractie.
Tot hier is de excitatie-contractie koppeling gelijk aan die in het
dwarsgestreepte spierweefsel. Maar naast Ca
2+
ionen uit het SR,
diffundeert ook een groot aantal extra Ca
2+
ionen vanuit de T-tubuli zelf naar het sarcoplasma. Zonder
deze extra ionen zal de contractie een stuk minder sterk zijn, doordat het SR in hartspierweefsel minder
ontwikkeld is en te weinig Ca
2+
ionen bevat om tot een volle contractie te leiden. De kracht van de
contractie dus is afhankelijk van de concentratie Ca
2+
ionen in de extracellulaire vloeistof (ECF).

Aan het eind van de plateaufase van de contractie wordt de influx van Ca
2+
ionen onderbroken en de
Ca
2+
ionen teruggepompt naar het SR en T-tubuli. De contractie begint een paar milliseconden na het
actiepotentiaal en gaat door tot een aantal milliseconden na het einde van het actiepotentiaal. De duur
van de contractie is dus vooral afhankelijk van de duur van het actiepotentiaal (0,2s atriaal en 0,3s
ventriculair).

Actiepotentiaal
- In de hartspier wordt een actiepotentiaal veroorzaakt door het openen van twee typen
ionkanalen. De snelle natriumkanalen en de langzame calciumkanalen (calcium-natrium
kanalen). Deze gaan niet alleen langzamer open, maar blijven ook tienden van seconden open.
Hierdoor kunnen calcium- en natriumionen langere tijd naar binnen stromen waardoor een
verlengde depolarisatie ontstaat met een plateau.
- Bij het begin van een actiepotentiaal vermindert de permeabiliteit van de hartspier membraan
voor K
+
-ionen vijfvoudig (niet in skeletspier). Hierdoor vermindert de uitstroom van K
+
-ionen en
wordt een vroege afname van het voltage voorkomen. Wanneer de langzame calcium-natrium
kanalen sluiten, neemt de permeabiliteit voor K
+
-ionen snel toe.
- De refractaire periode van een ventrikel is 0,25-0,30s (duur van het plateau) en de relatieve
refractaire periode bedraagt 0,05s. Bij een atria ligt deze periode lager, namelijk 0,15s.


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
89
Een actiepotentiaal van een ventriculaire cel is opgedeeld in vijf verschillende fasen.

















Fase 0 (upstroke fase): Snelle depolarisatie (-80mV  -65mV) dan opening spanningsafhankelijke
Na
+
-kanalen en snelle Na
+
influx.

Fase 1 (Initiële repolarisatie): Snelle Na
+
inactiveren zichzelf. Bepaald type K
+
-kanalen open (I
to

transient ouward) en langzame calciumkanalen open (I
si
– slow inward).

Fase 2 (Plateau): Combinatie I
to
en I
si
(200ms). Kanalen inactiveren traag. Hier is de hartspiervezel
refractair, dus er kunnen geen tetanische contracties ontstaan. Anders loopt het hart niet goed vol,
want tijdens deze fase is er sprake van een contractie-relaxatie (vulfase).

Fase 3: 2
e
type K
+
-kanalen open (al in 2
e
fase) en de Ca influx stopt, waardoor repolarisatie optreedt.

Fase 4: Rustpotentiaal, activiteit van de Na
+
-K
+
-pomp en herstellen van ionconcentraties.

Excitatie-contractie koppeling
De term excitatie-contractie koppeling wil zeggen: het mechanisme waardoor het actiepotentiaal een
contractie in de myofibrillen van de hartspier veroorzaakt. Het AP verspreidt zich snel over het
sarcolemma van het myocard middels gap junctions. Ook exciteert het de T-tubuli. Ten tijde van de
plateaufase van de AP stromen vanuit de ECF Ca
2+
ionen de cellen binnen, via spanningsafhankelijke
Ca
2+
-kanalen. Het binnenkomende Ca
2+
functioneert als Ca
2+
-trigger, waardoor er een veel grotere
hoeveelheid Ca
2+
-ionen uit intracellulaire bronnen (SR/ER, longitudinale tubuli) wordt vrijgemaakt. Er
ontstaat een grote hoeveelheid vrije Ca
2+
ionen in het sarcoplasma. Dit Ca
2+
bindt zich aan het troponine
C op het tropomyosinecomplex. Dit leidt tot een conformatieverandering, waardoor de myosineklauwtjes
zich kunnen aanhechten aan de actinefilamenten en middels een cyclische brugvorming kunnen zorgen
voor contractie (systole).

Aan het einde van de contractie stopt de Ca
2+
-influx en neemt het SR het vrije Ca
2+
weer op. Ook worden
er Ca
2+
-ionen naar de ECF gepompt. Hierdoor daalt de Ca
2+
concentratie in het cytosol. Dit heeft als
gevolg dat Ca
2+
zich losmaakt van troponine C, en dat er blokkering plaatsvindt van de interactieplaatsen
van actine- en myosinefilamenten waardoor de myosineklauwtjes zich dus losmaken van de
actinefilamenten. Er ontstaat relaxatie (diastole)

Samenvatting rol van calciumionen: extracellulaire Ca
2+
-ionen fungeren als Ca
2+
-trigger. De influx van
extracellulaire Ca
2+
-ionen leidt tot het vrijmaken van een veel grotere hoeveelheid Ca
2+
-ionen uit
intracellulaire bronnen. Tot de intracellulaire Ca
2+
-bronnen behoren de L-tubuli van het sarcoplasmatisch
reticulum.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
90

2. Wat is de rol van extracellulaire Ca
2+
ionen bij de contractie van het hart. Welke andere calcium
bronnen spelen een rol bij de excitatie-contractie koppeling?

Ca
2+
ionen afkomstig uit
- T-tubuli (ECF)
- Sarcoplasmatisch reticulum

Naast Ca
2+
ionen uit het SR, diffundeert ook een groot aantal extra Ca
2+
ionen vanuit de T-tubuli zelf naar
het sarcoplasma. Zonder deze extra ionen zal de contractie een stuk minder sterk zijn, doordat het SR in
hartspierweefsel minder ontwikkeld is en te weinig Ca
2+
ionen bevat om tot een volle contractie te leiden.
De kracht van de contractie dus is afhankelijk van de concentratie Ca
2+
ionen in de extracellulaire
vloeistof (ECF).

Een zeer groot aantal Ca
2+
ionen veroorzaakt een spastische contractie van het hart, terwijl een verlaagd
aantal Ca
2+
ionen leidt tot een zwakheid die gelijk staat aan een hoge concentratie kaliumionen. Door de
goede regulatie van Ca
2+
ionen in het bloed zijn deze verschijnselen echter zelden.

3. Hoe komt verhoging van krachtsontwikkeling tot stand bij een hartspier en een skeletspier?

Een verhoging van de krachtsontwikkeling in een hartspier komt tot stand door per vezel aan te sturen.
Ook is een krachtsverhoging mogelijk doordat de atria en ventrikels als één geheel contraheren. Deze
vorm is kwalitatief.
Een verhoging van de krachtsontwikkeling in een skeletspier komt tot stand door per motorunit aan te
sturen. Er wordt meer kracht ontwikkeld door meer motor units te activeren. Deze vorm is kwantitatief,
de atria en ventrikels contraheren namelijk als één geheel.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
91
4. Hoe komt een adequate doorstroming van bloed in de hartspier tot stand?

Normaal stroomt het bloed continu vanuit de grote aders de atria in, ongeveer 80 procent van het bloed
gaat direct van de atria de ventrikels in voordat er een contractie heeft plaatsgevonden. De contractie
van de atria zorgt voor de laatste 20 procent van de vulling van de ventrikels.
De hartspiercellen worden van bloed voorzien via het vasovasorum.

5. Geef de benaming van de 5 fasen in een hartcyclus in relatie tot het hart als pomp? Hoe
veranderen de druk en het volume van het hart tijdens de verschillende fasen van de hartcyclus?

Ventrikelcontractie + daaraan gekoppelde ejectie ÷ hoogste druk in het arteriële systeem :
Systolische bloeddruk
 Aorta: 120 mm Hg
 A.Pulmonalis: 25 mm Hg

Hartcyclus: 5 fasen:
1. Passieve vulling van de ventrikels (+ rapid filling fase): het bloed stroomt passief door de
atria heen de ventrikels in.
2. Atriumcontractie (Atriumsystole): tijdens de druk die tijdens de systole in de atria is
opgebouwd zorgt hiervoor. Dit omvat ongeveer het eerste derde van de diastole.
3. Isovolumetrische (isometric) ventrikelcontractie: direct nadat de ventriculaire contractie
begint, stijgt de ventriculaire druk sterk. Dit komt doordat er genoeg druk moet worden
opgebouwd om de halvemaanvormige kleppen open te krijgen. Tijdens deze spiercontractie,
wordt de spanning in de spier wel groter maar de spiervezels worden niet korter.
4. Ejectie: de ventrikels pompen het bloed de slagaders in. Tijdens het eerste 1/3 (period of rapid
ejection) wordt 70% weggepompt en in de laatste 2/3 (period of slow ejection) wordt 30%
weggepompt.
5. Isovolumetrische (isometric) ventrikelrelaxatie: na de
systole ontstaat snel relaxatie van de ventrikels, waardoor
de druk in de ventrikels snel daalt. Hierdoor sluiten de
halvemaanvormige kleppen, zo verandert het volume niet.
Totdat de druk zo laag wordt dat de AV kleppen open gaan.

In praktijk vaak alleen maar gesproken van:
- Diastolische vulling ventrikel (1+2)
- Systole (3+4)
- Diastole (5)


6. Leg uit hoe het acv-patroon (atriumdrukcurve) tot stand
komt?

De atriumdrukcurve bevat een acv-patroon:
- a golf: veroorzaakt door de contractie van de atria
- c golf: (begin van de contractie van de ventrikels) veroorzaakt door het
opbollen van de atrioventriculaire kleppen richting de atria en een
kleine terugstroom van bloed de atria in.
- x dal: basis-apex verkorting door ventrikel contractie
- v golf: (eind van de contractie van de ventrikels) veroorzaakt door de
langzame bloedstroom de atria in vanuit de aders terwijl de
atrioventriculaire kleppen dicht zijn tijdens de ventriculaire contractie.
- y dal: openen AV klep
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
92
7. Wat is de definitie van systolische, diastolische en polsdruk? Wat zijn normaal waarden voor het
einddiastolisch volume per ventrikel, het eindsystolisch volume per ventrikel, het slagvolume, de
ejectiefractie.

De systolische druk is de maximale druk die ontstaat in de slagaders tijdens de contractie van de
ventrikels, dit is ongeveer 120 mm Hg. Na de systole wordt de bloeddruk steeds lager, totdat er weer een
nieuwe systole plaatsvindt. Vlak voor deze nieuwe contractie van de ventrikels in de druk op z‘n laagst,
ongeveer 80 mm Hg. Dit wordt de diastolische druk genoemd.
De polsdruk is het verschil tussen de systolische en diastolische druk, gemiddeld is dit 120-80 = 40 mm
Hg.

Tijdens diastole, verhoogt normale vulling van de ventrikels het volume met 110 tot 120 ml,
einddiastolische volume per ventrikel. Wanneer de ventrikels zich legen tijdens de systole vermindert
het volume met ongeveer 70 ml, slagvolume. Het volume dat overblijft in elke ventrikels is ongeveer 40
tot 50 ml, eindsystolisch volume per ventrikel. De fractie van het einddiastrolische volume dat
uitgedreven wordt is ongveer 60%, ejectiefractie.

8. Hoe kan men de ejectie-fractie van het hart berekenen uit een gegeven eindsystolisch volume,
einddiastolisch volume en slagvolume?

De ejectiefractie is ongeveer 60% van het einddiastolisch volume (V
ED
).
Om de einddiastolische volume te krijgen, kan je 70 ml bij de eindsystolische volume optellen.

Ejectiefractie = slagvolume / einddiastolische volume per ventrikel in %
Slagvolume = einddiastolische volume per ventrikel – eindsystolisch volume per ventrikel

9. Teken een drukcurve gedurende een complete hartcyclus. Geef hierin de sluiting en opening van
de aorta en pulmonale kleppen aan en ook het optreden van de 1
e
en 2
e
harttoon.

Druk ventrikels > druk atria: sluiten AV-kleppen: 1ste harttoon
Druk ventrikels < druk uitstroomvaten: sluiten SL-kleppen: 2de harttoon

De atrioventriculaire kleppen (de tricuspidaal en mitraalkleppen) zorgen ervoor dat het bloed tijdens de
systole niet terug kan stromen van de ventrikels de atria in. De kleppen openen en sluiten passief. Omdat
de AV kleppen veel dunner zijn dan de halvemaanvormige kleppen, is er voor de AV kleppen veel minder
terugstroom nodig om ze te laten sluiten.

Aan de bladen van de AV kleppen zitten via chordae tendineae papillair spieren vast. Deze papillair
spieren contraheren wanneer de wand van de ventrikel dat ook doet. Ze helpen niet de kleppen sluiten,
maar zorgen ervoor dat de kleppen niet te ver doorbuigen de atria in.

De aorta en pulmonairkleppen zijn halvemaanvormige kleppen. De hoge druk in de slagaders aan het
einde van de systole zorgt voor een snelle sluiting van de kleppen. En doordat de opening kleiner is dan
die van de AV kleppen is de weerstand veel hoger. Deze kleppen moeten dus veel sterker zijn, ze
hebben ook geen chordae tendineae.

De 1
e
harttoon is het dicht klappen van de AV kleppen.
Als de aorta en pulmonairkleppen dicht gaan aan het eind van de systole hoort men de 2
e
harttoon.


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
93

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
94
Thema 19. Cardiovasculair: het hart als pomp
Studiestof: syllabus ‘druk-volume relatie’; Guyton, hoofdstuk 9
1. Verklaar de verschillen fasen van een werklus (P/V-relaties) tijdens een hartcyclus? Wat is het
verschil tussen slagvolume en hartarbeid? Geef in de werklus het slagvolume en de arbeid aan.


Fig. 1. Werklus van een ventrikel;

V = ventrikelvolume,
 p = ventrikeldruk,
 a = vulling van de ventrikel tussen de
tijdstippen t3 en t4 tijdens de diastole;
b = isovolumetrische contractie; d = isovolumetrische relaxatie. Ves = eindsystolisch
volume; Ved = einddiastolisch volume; Vs = slagvolume.
De pijl geeft de richting aan waarin de werklus verloopt.
De werklus is de lus die een hartcyclus doorloopt tussen volume en druk.
Fase I: vullen van de ventrikels (loopt over de lijn van de diastole)
Fase II: isovolumetrische contractie (recht omhoog, bij het einddiastolisch volume V
ED
)
Fase III: ejectie (naar links, naar de lijn van de eindsystole)
Fase IV: isovolumetrische relaxatie (recht naar beneden, naar de lijn van de diastole, eindigt op het
eindsystolisch volume V
ES
)

Het gebied dat omsloten wordt door de werklus is de hartarbeid. Het verschil tussen de V
ED
en V
ES
is
het slagvolume, het volume bloed dat bij elke hartslag uit het hart wordt gepompt.

2. Geef een definitie van preload? Welke grootheden zijn goede schatters voor de hoogte van de
preload in een gezond hart goed geschat? Wat is het effect van een veranderende preload
(belasting aan de ingang van het hart)?

Volumebelasting is het uitsluitend vergroten van de V
ED
van de kamer. De V
ED
van de linkerventrikel is
een maat voor die volumebelasting, voorbelasting of preload.
Reactie: meer per slag erin, direct meer per slag eruit (Starling).

Preload is de voorbelasting van het hart, oftewel de tensie in de hartspier wanneer de contractie begint
en wordt bepaald door de einddiastolische bloeddruk. Als het einddiastolische volume omhoog gaat, stijft
het slagvolume eveneens (Frank-Starling mechanisme).

Daar de meting van het ventrikelvolume moeilijk is, wordt als benaderende maat voor de voorbelasting
van het "hart" vaak de gemiddelde rechter atriumdruk ( pra ) gebruikt.
Effect van een veranderende preload:
Als er een extra hoeveelheid bloed de ventrikels in vloeit, wordt de hartspier meer gerekt. De preload
gaat omhoog. Dit zorgt ervoor dat de spier gaat contraheren met een toegenomen kracht omdat de actine
en myosine filamenten meer overlappen voor de krachtgeneratie. Hierdoor zal de ventrikel (door zijn
toegenomen pompkracht) automatisch meer bloed in de arteriën pompen.






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
95
3. Geef een definitie van afterload? Welke grootheid is een goede schatter voor de hoogte van de
afterload in een gezond hart? Wat is het effect van een veranderende arteriële druk (belasting
aan de uitgang van het hart)?

Drukbelasting is vergroting van de belasting aan de uitgang. De druk in de a. pulmonalis of aorta is een
maat voor de drukbelasting, nabelasting of afterload.

Afterload is de nabelasting, oftewel de tensie in de hartspier om de belasting aan de uitgang te
overwinnen. Deze tensie wordt bepaald door de druk in de a.pulmonalis en de aorta. Als de afterload
stijgt zal de eerste slag daarop een kleiner slagvolume hebben. De tweede slag, echter, begint met een
groter einddiastolisch volume indien de toevoer aan het hart normaal blijft. Hierdoor stijgt de preload, en
wordt het slagvolume groter. Nu gaat er eenzelfde slagvolume uit, maar nu tegen een hogere druk
(Frank-Starling).

Reactie: kleiner slagvolume in de eerste slag, in de volgende slag is het V
ED
groter indien de toevoer van
bloed aan het hart gelijk blijft. Daarna gaat er eenzelfde slagvolume uit maar nu tegen een hogere druk.
De pompfunctie trekt zich binnen zekere grenzen niets aan van veranderingen in nabelasting.
De fundamentele maat voor nabelasting van het "hart" is dan ook de ingangsimpedantie van de aorta.
Daar meting van ingangsimpedantie moeilijk is, wordt als benaderende maat voor de nabelasting de
gemiddelde druk in de aorta ( pao ) gebruikt.

Effect van een veranderende arteriele druk (afterload)?
Een toegenomen afterload verhindert het hart om zich volledig te legen, hierdoor neemt het eind
systolisch volume toe.

4. Op welke wijze wordt bij het hart een spannings/lengte-relatie omgezet in een druk/volume-
relatie? Wat is de relatie tussen de tussen de diastolische vulling en de ventriculaire output (de
rustrekkingskromme)?

In de afbeelding is de relatie gegeven tussen spanning σ (stress) en verlening ε (strain) van het
linker ventrikelspierweefsel dat gerelaxeerd (passief) dan wel maximaal isometrisch
gecontraheerd (actief) is. De toeneming van de maximaal isometrische spanning met het langer
worden van de sarcomeer is het gevolg van een vollediger activeren van het actine-
myosinecomplex door Ca
2+
-ionen.

Een vertaling van spanning-lengtecurven van geïsoleerd spierweefsel naar druk-volumecurven
van het hart is in principe mogelijk bij nauwkeurige kennis van de geometrie van het hart. Gaan
we uit van een eenvoudig model en vatten we het hart op als een bol, dan is de omrekening van
lengte naar volume geen probleem. Omrekening van spanning naar druk is mogelijk volgens:


̅

waarin p de druk is, σ de gemiddelde spanning in de wand, d de wanddikte en r de inwendige straal
voorstelt; de betrekking staat in zijn algemene vorm bekend als de wet van Laplace. De uit de
geschetste berekening te verkrijgen druk-volumecurven van het hart blijken goed met experimenteel
gevonden curven overeen te komen. Als bijzonderheid hierbij mag gelden dat de p-V relatie van de
maximaal isovolumetrische contractie van de niet-ejecterende ventrikel, die de vertaling vormt van de
spanning-lengte relatie van de maximaal isometrische contractie van de hartspiervezel (actief), samenvalt
met de p-V relatie van een ejecterende ventrikel op het einde van de systole.

Passief: geen elektrische impuls, spanning neemt gering toe. Het myosine en actine schuiven
weerstandsloos uit elkaar. Echter op een bepaald moment neemt de spanning toe, dit wordt veroorzaakt
door een tegenwerkende kracht  bindweefsel en pericard.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
96
Actief: Wordt wel elektrisch geprikkeld. Aan het begin van de curve wordt er uitgegaan van een kleine
lengte van de spier. Hierbij is myosine over actine filamenten heen geschoven, dus overlap. In die
overlap is er geen brugvorming en in dit gebied kun je dus geen kracht ontwikkelen.( Dus bij overlap,
minder krachtontwikkeling.) Wanneer de spier groter is, geen overlap, dus meer kracht. Deze helling is
beïnvloedbaar door calcium en noradrenaline  toename  krachtstijging.

Actief = eindsystole Passief = diastole


Relatie tussen diastolische vulling en de ventriculaire output (rustrekkingskromme)
Hoe groter de diastolische vulling (meer bloed erin)  hoe meer oprekking van de ventrikelspiervezels 
hoe krachtiger de samentrekking van de spiervezels tijdens contractie  hoe meer ventriculaire output

5. Wat is de betekenis van Frank/Starling mechanisme voor de pomp functie van het hart? Geef een
definitie van contractiliteit van het hart. Wat is het verschil tussen het Frank/Starling principe en
de een veranderende contractiliteit van het hart?

Frank-Starling: des te meer de hartspier wordt opgerekt tijdens de vulling, des te groter is de kracht
tijdens contractie en des te groter is de hoeveelheid bloed die in de aorta gepompt wordt. Dit komt
doordat de actine en myosine filamenten meer contactpunten krijgen door een grotere rek van het
weefsel. Het is dus van betekenis voor het balanceren van de hartdebieten/ cardiac output van rechter en
linker ventrikel. Een dergelijke balancering is bijvoorbeeld van belang bij de interactie tussen ademhaling
en circulatie bij houdingsveranderingen.
Taken van voor- en nabelasting door een ventrikel kunnen worden vervuld door vergroting van het V
ED
.

Het hart vervult opgelegde taken van voor- en nabelasting echter niet alleen via het Starling mechanisme.
Zo neemt bijvoorbeeld bij lichamelijke inspanning de uitwendige arbeid van het hart sterker toe dan op
grond van vergroting van het einddiastolische volume is te verwachten. De oorzaak hiervan is dat de
eindsystolische druk-volumecurve verschuift onder invloed van een aantal factoren die de functietoestand
van het myocard beïnvloeden. Wanneer de eindsystolische druk-volumecurve naar links draait en
verschuift, spreekt men van een toeneming van de contractiliteit. Toeneming van contractiliteit is vaak
terug te voeren op toeneming van orthosympatische activiteit.

Het p-V-diagram leent zich bij uitstek voor de beschrijving van de veranderingen van de eigenschappen
van het hart die zich per slag voordoen. Ook voor de klinische beoordeling van de functietoestand van het
myocard is het kennen van druk-volumerelaties, vooral van de linker ventrikel, van groot belang.

Druk-volumecurven en werklussen van een ventrikel bij toeneming van de
contractiliteit. Door toeneming van de contractiliteit draait en verschuift de
eindsystolische p-V curve naar links. Hierdoor kan uitgaande van hetzelfde
einddiastolische volume meer uitwendige arbeid worden verricht, waarbij hetzij een
groter slagvolume tegen dezelfde druk wordt uitgeworpen, hetzij hetzelfde
slagvolume tegeneen hogere druk. De uitgangstoestand is aangegeven door
continue lijnen, de toestand na verhoging van de contractiliteit door onderbroken
lijnen.

Wanneer de einddiastolische druk-volumecurve naar links draait en verschuift, spreekt men van een
toename van de contractiliteit. Hierdoor kan uitgaande van hetzelfde einddiastolische volume meer
uitwendige arbeid worden verricht, waarbij hetzij een groter slagvolume tegen dezelfde druk wordt
uitgeworpen, hetzij hetzelfde slagvolume tegen een hogere druk. Doordat V
ED
gelijk blijft, heeft het niets
met het Frank-Starling mechanisme te maken.






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
97
Wat is de betekenis van het Frank/Starling mechanisme voor de pompfunctie van het hart?
De manier waarop het rondgepompte hartvolume wordt gereguleerd is door:
1. De intrinsieke hartregulatie waarmee het rondgepompte bloedvolume wordt gereguleerd
2. Bepaling van de hartfrequentie en kracht waarmee het hart pompt, door het autonome
zenuwstelsel (guyton 111)

De intrinsieke hartregulatie is de spannings/lengte-relatie oftewel het Frank Starling mechanisme. De
hoeveelheid bloed die per minuut door het hart wordt uitgepompt wordt bepaald door de veneuze
terugvloed. Hoe groter de veneuze terugstroom hoe meer het hart wordt opgerekt. De oprekking van het
atrium doet ook de hartslag onmiddellijk met 10-20 % toenemen, maar de Frank-Starling mechanisme
draagt meer bij aan de hoeveelheid bloed die rondgepompt wordt per minuut.

Extrinsieke regeling; alle factoren die van buiten het hart afkomstig zijn en de hartfrequentie en/of de
pompwerking beïnvloeden. Bij mensen die een harttransplantatie hebben ondergaan kunnen een matige
inspanning doorstaan en dit komt door het Frank-Starling mechanisme aangezien de extrinsieke regulatie
helemaal is opgeheven (afgezien van circulerende hormonen).

6. Op welke wijze beïnvloedt de (ortho)sympatische en parasympatische activiteit de hartfrequentie,
contractiliteit van het hart en de slagarbeid van het hart? Wat gebeurt er met de hartfrequentie als
het hart niet geïnnerveerd wordt?

Wat gebeurt er met de hartfrequentie als het hart niet geïnnerveerd wordt?
Elke cyclus wordt geïnitieerd door een spontane ontlading van een actie potentiaal in de sinusknoop. (blz
106 Guyton) Echter als de neurale innervatie geheel ontbreekt zal het hart bij inspanning voornamelijk op
het Frank-Starling mechanisme moeten terugvallen voor een verhoogde output en eventuele hormonale
beïnvloeding.

Invloed autonoom zenuwstelsel op het hart
Naarmate de rechter atriumdruk (preload) hoger wordt, zal de cardiac output stijgen. Tijdens normale
stimulatie is zowel de sympathicus als de parasympathicus actief, hoewel de sympathicus wel in
meerdere mate. Door geen enkele stimulatie zal de hartfunctiecurve dalen, door enkel parasympathische
stimulatie zal deze nog verder dalen. Maximale sympathische stimulatie doet de hartfunctiecurve
significant stijgen.

Parasympathisch: acetylcholine zorgt voor een verminderde frequentie vanuit de sinusknoop. Daarnaast
vermindert het de exciteerbaarheid van de AV-knoop en de bundel van His, waardoor de impulsgeleiding
wordt vertraagd. Dit komt doordat acetylcholine de permeabiliteit van de membraan voor kalium vergroot,
waardoor er een kaliumefflux en hyperpolarisatie ontstaat.
- Hartfrequentie: kan bij sterke stimulatie via de n.Vagus (n. X), het hart een paar seconden
doen stoppen. Dan valt het hart terug op een escaperitme van 20-40 slagen/min zolang de
parasympatische stimulatie aanhoud.
- Contractiliteit: aangezien de parasympatische vezels voornamelijk naar de atria leiden en niet
zozeer naar de ventrikels zal de contractiekracht niet veel afnemen.
- Slagarbeid: ondanks de minimale vermindering van de contractiekracht kan door de
aanzienlijke afname van hartfrequentie de ventriculaire pompactiviteit met 50% afnemen

OrthoSympatisch: noradrenaline zorgt voor een verhoogde afvuurfrequentie vanuit de sinusknoop.
Daarnaast zorgt het voor een verhoogde geleidingssnelheid en een verhoogde exciteerbaarheid. Ook
vergroot het de contractiekracht van zowel de atria als de ventrikels. Dit komt doordat noradrenaline de
membraan permeabeler maakt voor natrium en calcium ionen. In rust wordt het hart zowel door de
sympathicus als door de parasympathicus gestimuleerd. Tijdens inspanning is er sprake van een
verhoogde sympathische stimulatie. De activiteit van het hart kan verlaagd worden door een verlaging
van de sympathische stimulatie. Door een verhoging van de parasympatische stimulatie wordt deze nog
verder geremd.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
98
Orthosympathische stimulatie zorgt voor een verhoging van de hartfrequentie, verhoging van de
contractiliteit en de slagarbeid. Wanneer er niet geïnnerveerd wordt zal de hartslag en de sterkte van de
ventriculaire contractie met 30% afnemen.
- Hartfrequentie: toename van de hartfrequentie van 70 slagen/min(normaal) naar 180-200 (bij
jongen mensen)
- Contractiliteit: contractiekracht verdubbeld
- Slagarbeid: neemt toe ten gevolge van toegenomen volume en toegenomen kracht bij
uitpompen. CO kan verdubbelen of zelfs verdriedubbelen bovenop de toename veroorzaakt
door Frank-Starling mechanisme.

7. Wat is de invloed van de ademhaling op de splijting van de harttonen?

Splijting van de harttonen
Het begin en het einde van de rechter- en linkerventrikelsystole lopen niet exact synchroon. Hierdoor
ontstaat er een klein tijdsverschil in het sluiten van de hartkleppen (zowel AV als SL) en als gevolg
hiervan ontstaat er een splijting van de harttonen. Splijting van de 2
e
harttoon is vaak hoorbaar.
Splijting hangt samen met de inspiratie. Bij inademing daalt de druk in de thoraxholte (diafragma plat af,
longen rekken uit, daling intrathoracale druk). Hierdoor zullen de vena cavae iets uitrekken, terwijl bij het
gedeelte van de benen buiten de thoraxholte enige constrictie zal optreden. Hierdoor wordt de veneuze
terugstroom vergroot, en zal de rechterharthelft zich veel meer vullen, om vervolgens een grotere
contractie te leveren (Frank-Starlin). Hierdoor zal de pulmonaalklep later sluiten dan de aortaklep, wat
een duidelijk hoorbare splijting van de 2
e
harttoon oplevert.






























Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
99
TENTAMEN 1.3.2

Week 5
Thema 20. Cardiovasculair: arteriële druk en de circulatie
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 14 en 15
1. Beschrijf de organisatie van de bloedcirculatie. Geef aan hoe de systeem- en de longcirculatie
met elkaar verbonden zijn.

Bloed uit de rechter harthelft wordt in de pulmonale arteriën gepompt, richting de longen. In de longen
wordt O
2
opgenomen en CO
2
afgegeven. Het zuurstofrijke bloed gaat door de pulmonale venen richting
de linker harthelft. Hier vandaan wordt het zuurstofrijke bloed via de aorta naar het lichaam gepompt
(systeemcirculatie). De aorta vertakt zich in arteriën, die vervolgens vertakken in capillairen. In capillairen
treedt er een enorme diffusie op, waardoor O
2
wordt opgenomen naar de weefsels en CO
2
wordt
afgegeven aan het bloed. Via de venen keert het zuurstofarme bloed terug naar de rechterharthelft, waar
het weer de longcirculatie in kan gaan.

Functionele delen van de circulatie:
- Arteriën: transport van bloed onder hoge druk naar de weefsels
- Arteriolen: controleren de hoeveelheid bloed die aan de capillairen wordt afgegeven
- Capillairen: uitwisseling van stoffen met het weefsel
- Venulen: verzamelen het bloed van de capillairen
- Venen: transport van het bloed vanaf de venulen naar het hart, reservoir voor extra bloed
Het grootste gedeelte van het bloed, 64%, bevindt zich in de venen. En maar een heel klein deel bevindt
zich in de capillairen.

De gemiddelde druk in de aorta is 100 mm Hg (80 en 120 mm Hg) en in
het rechteratrium is het ongeveer 0 mm Hg. In de capillairen is het tussen
de 35 en 10 mm Hg. Deze druk is laag genoeg zodat er weinig plasma uit
de vaten lekt, maar er wel goede uitwisseling van stoffen kan
plaatsvinden door de poriën van de vaten.
In de pulmonairvaten is het principe hetzelfde maar de drukken zijn
allemaal een stuk lager. De gemiddelde pulmonaire arteriële druk is 16
mm Hg (25 en 8 mm Hg) en de gemiddelde pulmonaire capillairendruk is
7 mm Hg. Hierdoor kan goede uitwisseling van gassen plaatsvinden.
Er gaat evenveel bloed door de longcirculatie als door de
systeemcirculatie. Want ze staan met elkaar in verbinding en wanneer er
niet evenveel doorheen zou gaan zouden de bloedvolumes die zich in
beide circulaties bevinden veranderen.

De basisprincipes van de functie van het circulatiesysteem:
- De hoeveelheid bloed dat naar elk weefsel van het lichaam gaat
wordt bijna altijd aangepast aan de hoeveelheid die het weefsel
nodig heeft.
- De cardiac output wordt vooral geregeld door de som van alle
bloedstromen naar lokale weefsels.
- In het algemeen wordt de arteriële druk onafhankelijk van de lokale
bloedstroom of cardiac output geregeld.





Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
100
2. Wat is de relatie tussen druk, bloedstroomsterkte en weerstand in een bloedvat? Hoe verandert
de bloedstroomsterkte in a) arteriën, b) capillairen, c) venule en d) vene. Wat is de relatie tussen
weerstand en vaatdiameter?

De relatie tussen druk, bloedstroomsterkte en weerstand in een bloedvat kan uitgedrukt worden met de
Wet van Ohm:


F = bloedstroom (ml per minuut of L per minuut)
ΔP = het drukverschil tussen het begin en het einde van het bloedvat
R = weerstand van het bloedvat

De Wet van Poiseuille luidt als volgt:

F = bloedstroom
r = straal van het bloedvat
l = lengte van het bloedvat
η = viscositeit van het bloed

Hieruit kan de relatie tussen weerstand en vaatdiameter worden afgeleid:

De bloedstroom door een vat is afhankelijk van:
- Drukverschil: zorgt voor het stromen van het bloed
- Vaatweerstand: wanneer bloed laminair stroomt (dus niet turbulent) is de snelheid van het bloed in
het midden van het vat veel groter dan aan de buitenkanten. Dit komt doordat de moleculen aan de
buitenkant weinig bewegen doordat het aangetrokken wordt door de vaatwand, de volgende laag
moleculen gaat over deze moleculen heen, enzovoort. De middelste laag heeft al veel glijdende lagen
tussen zich en de buitenkant, deze laag kan dus heel snel bewegen.

v = F / A

v = bloedstroomsnelheid
F = bloedstroom (bloodflow)
A = vascular cross-sectional area

Vessel Cross-Sectional Area (cm2)
Aorta 2.5
Small arteries 20
Arterioles 40
Capillaries 2500
Venules 250
Small veins 80
Venae cavae 8

Uit bovenstaande formule is op te maken dat de bloedstroomsnelheid moet veranderen als de
bloedstroom hetzelfde blijft, maar de vascular cross-sectional area veranderd (deze is verschillend bij
verschillende soorten vaten).
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
101

- Arteriën: als het bloed vanuit de aorta naar de arteriën gaat vergroot A, waardoor de
bloedstroomsnelheid lager zal zijn dan in de aorta.
- Capillairen: In de capillairen is A nog weer vele malen groter dan in de arteriën, waardoor de
bloedstroomsnelheid dus weer lager zal zijn.
- Venulen: op het moment dat de capillairen overgaan in venulen wordt A echter met een factor 10
kleiner, hierdoor zal de bloedstroomsnelheid sterk stijgen.
- Venen: bij de overgang van venulen naar venen wordt A weer kleiner, hierdoor zal de
bloedstroomsterkte hier weer verder stijgen.







Bloedstroomsterkte:
- Aorta: 3 tot 5 m/s
- Grote arteriën: 7 tot 10 m/s
- Kleine arteriën: 15 tot 35 m/s
- Capillairen: 0,3 mm/s. Maar omdat de capillairen maar 0,3 tot 1 mm lang zijn, verblijft het bloed maar
1 tot 3 seconden in de capillairen.

Over het algemeen geldt des te groter de compliantie des de kleiner de stroomsnelheid. Des te verder je
in de systeemcirculatie komt, des te minder worden de pulsaties:
- Weerstand van de vaten: des te groter de weerstand, des te moeilijker is het voor het bloed om zich
te verplaatsen
- Compliantie van de vaten: des te complianter het vat, des te groter moet de hoeveelheid bloed zijn
die nodig is om de bloeddruk te laten stijgen.

3. Hoe kan de arteriële bloeddruk door catheterisatie met een transducer worden gemeten?
Verklaar van de geregistreerde bloeddrukgolf de verschillende componenten. Wat is het verschil
met de indirecte bepaling van de bloeddruk met behulp van een sfygmomanometer? Hoe kan in
beide benaderingen de systolische en diastolische druk worden verkregen? Reken de polsdruk
en mean arterial pressure uit voor een gegeven diastolische en systolische bloeddruk.

Bloedstroom ∞ diameter
4
. Een kleine verandering in de diameter van arteriolen kan dus
een heel groot verschil in de grote van de bloedstroom maken.

Met catheterisatie en een kwik manometer kun je goed vaste drukken meten, maar snel
veranderende drukken zijn hier niet goed mee te meten. Hier moet je elektronische druk
transducers gebruiken, deze zetten de bloeddruk en/of snelle veranderingen in
bloeddruk om in elektrische signalen en kunnen dit uitschrijven met een hoge snelheid
elektrische recorder. Deze transducers hebben erg dunne, sterk uitgerekte metalen
membranen die één wand vormen samen met een kamer met vloeistof. De kamer met
vloeistof is aangesloten met een naald of catheter aan het bloedvat waarin de druk wordt
gemeten. Wanneer de druk hoog is, bolt het membraan iets op.
Het hoogste punt van een opname van de drukpulsatie in de aorta is de systolische druk
en het laagste punt is de diastolische druk. De opname heeft een scherpe insicura vlak
na de top, dit gebeurt wanneer de aortaklep sluit.




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
102
Met een sfygmomanometer is indirect de druk te meten. Bij deze methode wordt
een manchet dat zich om de bovenarm bevindt opgeblazen, hierdoor komt er op een
gegeven moment geen bloed meer door de slagaders (a. brachialis). Het manchet
wordt langzaam leeggelaten. De druk die in het manchet heerst op het moment dat
er weer geluid te horen is, is de bovendruk. De druk wanneer dit geluid weer
wegvalt is de onderdruk.
Een verhoging van de arteriële druk verhoogt natuurlijk de bloedstroom door de
verschillende weefsels van het lichaam. Maar dit effect is groter dan je verwacht. Een
verhoging van de arteriële druk verhoogt niet alleen de kracht waarmee bloed door
de vaten wordt geperst, maar het verwijd ook de vaten waardoor de weerstand lager
wordt.

De gemiddelde ateriële druk (mean arterial pressure, MAP) wordt voor
60% door de diastolische druk en voor 40% door de systolische druk
bepaald.

MAP = q*R = cardiac output * vaatweerstand
Polsdruk = systolische – diastolische druk (bv. 120 - 80 = 40 mmHg)

Mean arterial pressure (MAP) = gemiddelde van alle arteriële drukken
gemeten over een bepaalde tijdsperiode. Het is niet gelijk aan het
gemiddelde van de systolische en diastolische druk, omdat de drukken
die ertussenin liggen dichter bij de diastolische druk blijven dan bij de
systolische druk. De gemiddelde arteriële druk is dan ook ongeveer 60%
van de diastolische druk en 40% van de systolische druk.

De rechter atriumdruk wordt gereguleerd door:
- Het vermogen van het hart om bloed vanuit het rechteratrium en rechter ventrikel de longen in te
pompen
- De neiging van bloed om vanuit de perifere venen het rechteratrium in te stromen. Dit kan verhoogd
worden door:
- Vergroot bloedvolume
- Verhoogde spierspanning in de grote vaten, waardoor de veneuze druk stijgt
- Dilatatie van de arteriolen, waardoor bloed makkelijker van arteriën naar de venen stroomt

Grote venen hebben zo weinig weerstand wanneer ze geheel open staan dat het onbelangrijk is. Maar
doordat de druk in de venen laag is, kunnen ze makkelijk door druk van buiten dichtklappen. Hierdoor
geven ze meestal wel wat weerstand aan de bloedstroom.
De zwaartekracht heeft grote invloed op de bloeddrukken in het lichaam. De venen kunnen het bloed
tegen de zwaartekracht in vervoeren door kleppen en de ‗veneuze pomp‘ (wanneer spieren aanspannen
wordt het bloed verder gedrukt).

4. Beredeneer op welke wijze de arteriële systolische, diastolische, gemiddelde en polsdruk
veranderen bij veranderingen in a) slagvolume, b) hartfrequentie, c) arteriële compliantie en d)
totale perifere weerstand.

De systolische druk is vooral afhankelijk van:
- Slagvolume
- Ejectiesnelheid
- Bloedvolume
- Arteriële compliantie (windketel effect): de arteriële wand rekt tijdens de systole uit en tijdens de
diastole veert hij weer wat terug. Hierdoor stroomt er ook tijdens de diastole bloed.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
103
Windketel effect

Systole Diastole

De diastolische druk is vooral afhankelijk van:
- Totale perifere weerstand
- Hartfrequentie
- Systolische bloeddruk

Slagvolume ↑  meer bloed de arteriën ingepompt  grotere verhoging en verlaging van de druk tijdens
de systole en diastole  arteriële systolische druk ↑, arteriële diastolische druk =  MAP ↑ (en polsdruk
↑)

Hartfrequentie ↑  kortere tijd tussen 2 hartslagen  de bloeddruk heeft minder tijd om te zakken 
arteriële systolische druk =, arteriële diastolische druk ↑  MAP ↑ (en polsdruk ↓)

Arteriële compliantie ↓  grotere stijging van de druk bij een constant slagvolume  arteriële
systolische druk ↑, arteriële diastolische druk =  MAP ↑ (en polsdruk ↑)

Totale perifere weerstand ↑  bloed stroomt moeilijker door de perifere bloedvaten  arteriële
systolische druk =, arteriële diastolische druk ↑  MAP ↑ (en polsdruk ↑)

Thema 21. Cardiovasculair: regulatie van de arteriële druk
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 18
1. Beschrijf de anatomische componenten van de baroreceptor reflex.

Baroreceptorreflex
- Sensoren reksensoren in de hoge-druk gebieden van de circulatie, sinus
caroticus, aortaboog
- Afferenten
o n. glossofaryngeus (sinus caroticus)
o n. vagus (aortaboog)
- Regelcentrum: hersenstam
- Efferenten:
o PS
o OS

Baroreceptorreflex
De baroreceptor reflex wordt geïnitieerd door rekreceptoren (ook wel
baroreceptoren of pressoreceptoren), die gelokaliseerd zijn op specifieke punten in
de wanden van grote, systemische arteriën. Ze komen voornamelijk voor in de
arteria carotis en de aortaboog. Een verhoging van de arteriële bloeddruk zorgt
voor uitrekking van de receptoren, die dan een signaal doorgeven aan het CZS
(hersenstam). De efferenten zijn zowel de sympathicus als de parasympathicus.
Feedback signalen worden door het autonome zenuwstelsel naar de circulatie
doorgegeven, opdat de arteriële bloeddruk weer genormaliseerd wordt.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
104
De baroreceptoren reageren heel snel op veranderingen in druk. Ze reageren veel meer op veranderde
druk dan op constante druk. De signalen onderdrukken het vasoconstrictor centrum en stimuleren het
vagal parasympathtische centrum. Dit zorgt voor:
- Vasodilatatie van de venen en arteriolen door het hele perifere circulatiesysteem, lagere weerstand
- Verlaagde hartslag en contractie, zorgt dus voor een verlaagde cardiac output (hartdebiet).
Wanneer de bloeddruk een langere tijd te hoog of te laag is stellen de baroreceptoren zich daar op in en
‗resetten‘ zichzelf. Maar ze resetten zichzelf niet geheel en dragen zo bij aan drukregulatie op de lange
termijn, door bijv. de nieren.

2. Welke reeks van gebeurtenissen treedt op via de baroreflex in geval van een acute verhoging of
verlaging in arteriële bloeddruk? Houd hierbij rekening met de receptor respons, de afferente
zenuwactiviteit, de integratie op centraal niveau, de activiteit van de efferente zenuw naar de SA-
knoop, naar de ventrikels, de arteriolen, de venulen en de hypothalamus.

Verhoging bloeddruk :
De receptoren in de carotiden reageren niet bij drukken tussen 0-50/60 mmHg. Hoe hoger de
drukken hoe sneller ze reageren tot een hoogte van 180 mmHg.
De receptoren van de aortaboog beginnen vanaf 80 mmHg te reageren.

De receptoren zijn zeer gevoelig bij bloeddrukschommelingen rond 100mmHg. Tijdens de systole (fractie
van een seconde) is de vuurfrequentie van de receptoren hoog en tijdens de diastole laag.

De baroreceptor respons is hoger bij snelle drukveranderingen, in tegenstelling tot constante drukken.
Nadat bij bloeddruk stijging afferente signalen (vanuit carotiden via n IX en arcus aorta via n X) de
tractus solitarius zijn binnengekomen gaan (secundaire) signalen vervolgens naar het vasomotorisch
centrum in het verlengde merg. Daar wordt het vasocontrictieve centrum geïnhibeerd en tevens
wordt het vagale parasympatische centrum(vagus kern) geëxciteerd. (Afferente tak van de sinusreflex).
Van de vaguskern lopen preganglionaire vezels (efferent) naar groepen zenuwcellen in het atrium van
het hart. De axonen hiervan (postganglionaire parasympatische vezels) eindigen bij de sinusknoop en
de atrioventriculaire knoop (efferente tak van de sinusreflex). Dit systeem registreert en regelt de
bloeddruk en de slagfrequentie van het hart.

Doordat bij verhoging van de bloeddruk via de baroreceptoren het vasocontstrictieve centrum
geïnhibeerd wordt en de parasympaticus geëxciteerd is het effect van die bloeddruk stijging:
- Vasodilatatie van de venen en arteriolen in de perifere circulatie  lagere weerstand
- Verlaging van de hartfrequentie en contractiekracht, zorgt dus voor een verlaagde cardiac
output (hartdebiet).

Wanneer de bloeddruk een langere tijd te hoog of te laag is stellen de baroreceptoren zich daar op in en
‗resetten‘ zichzelf. Maar ze resetten zichzelf niet geheel en dragen zo bij aan drukregulatie op de lange
termijn, door bijv. de nieren.

Lage drukken hebben het omgekeerde effect en reageren sterker op de toename van CO
2
via de
chemoreceptoren. Chemoreceptoren worden het sterkst geprikkeld bij drukken die onder de 80 mmHg
komen. Verder spelen ze een grote rol bij de respiratie.

Dus de stimulatie van baroreceptoren bij hoge drukken in de arteriën veroorzaken een afname van de
perifere weerstand en een verlaagde cardiac output.

De neurale controle van de bloeddruk wordt geregeld via reflexen in de baroreceptoren, de
chemoreceptoren en de lagedruk receptoren, die allemaal in de perifere circulatie liggen (buiten de
hersenen).
De vegetatieve regelcentra in de Hypothalamus en hersenstam worden via het bloed, meestal door
periferen en centrale sensoren geïnformeerd over toestand in het interne milieu. Ook staan de
regelcentra door afferente zenuwen in contact met de vegetatieve organen. De n.vagus bv. de zenuwen
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
105
zijn afkomstig uit talrijke chemosensoren, mechanosensoren en nocisensoren van de inwendige organen.
Zo worden hart en bloedvaten onder meer bestuurd door informatie via de n IX van uit baroreceptoren en
chemosensoren in respectievelijk de sinus caroticus en het glomus caroticum. In hypothalamus treft men
vrijwel alle primaire centa aan voor de regulering van de vegetatieve functies. De secundaire centra van
het parasympatische systeem ligt in hersenstam en sacrale ruggenmerg en van orthosympatisch systeem
in zijhoorns van thoracalen bovenste deel van het lumbale ruggenmerg. Vanuit hypofyse vnl. hormonale
regulering.

Een acute verlaging van de arteriële bloeddruk leidt tot verkleining van de baroreceptoren. Hierdoor
worden signalen doorgegeven aan het CZS. Signalen uit de a. Caroticus gaan via Hering‘s zenuwen naar
de n. glossopharyngeus naar de hersenstam, signalen uit de aortaboog worden via de n. vagus naar de
hersenstam getransporteerd. De signalen komen aan in het NTS (nucleus tractus solitarius) in de
hersenstam. De effecten zijn als volgt:
- Op het hart:
o PS↓
 Hf ↑ (Ach, M2) (verminderde activiteit van de efferente zenuw naar de SA-knoop)
 Contractiliteit atria ↑ (Ach, M2)
o OS↑
 (activiteit van de efferente zenuw naar de SA-knoop)

- Op het vaatstelsel:
o PS↓
 Arteriële weerstand genitaliën ↑ (Ach, M2)
o OS↑
 Arteriële weerstand
 Arteri


3. Leg uit welke reeks gebeurtenissen zich voordoet via de cardiopulmonale (volume) receptoren na
een acute verhoging of verlaging in arteriële bloeddruk. Houd hierbij rekening met de receptor
respons, de afferente zenuwactiviteit, de integratie op centraal niveau, de activiteit van de
efferente zenuw naar het hart, de nieren, de hypothalamus en de bloedvaten.

Cardiopulmonale reflex
Bij de cardiopulmonale reflex bevinden de reksensoren zich in lage druk gebieden van de circulatie (lage
druk receptoren) als de atria, de venae cavae en de pulmonaalvenen. Ze spelen vooral een rol bij het
behouden van een normale arteriële bloeddruk bij grote veranderingen in bloedvolume.
Via de nervus vagus worden de signalen naar de Nucleus Tractus Solitarius (regelcentrum, is hetzelfde
als bij de baroreflex) geleidt en van daaruit naar andere delen in de hersenstam. Via de efferenten, de
sympathicus en in meerdere mate de parasympathicus worden de impulsen terug geleidt naar het
lichaam.

Verminderde veneuze terugstroom (mogelijk verlaging bloeddruk)
Stel dat er een verminderde veneuze terugstroom is, dan zal het volume van bloed dat in het hart stroomt
afnemen, via het Frank starling mechanisme de cardiac output dalen en zo de druk. Maar dit gebeurt niet.
De cardio pulmonale reflex reageert nog voordat de druk kan dalen. Bij een verminderde veneuze
terugstroom wordt de sympaticus ingeschakeld en zorgt voor algehele vasoconstrictie via alfa 1
receptoren en noradrenaline. Hierdoor wordt de veneuze compliantie verlaagd, waardoor er meer
veneuze terugstroom plaats vindt.
Verhoogde veneuze terugstroom (mogelijk verhoging bloeddruk)
Stel dat er een verhoogde veneuze terugstroom is, dan zal het volume bloed dat in het hart stroomt
toenemen, via het Frank starling mechanisme zal dan de cardiac output stijgen en zo ook de druk. Maar
dit gebeurt niet. De cardio pulmonale reflex regeert nog voordat de druk kan stijgen. Bij een verhoogde
veneuze terugstroom zal er algehele vasodilatatie optreden. Hierdoor wordt de veneuze compliantie
verhoogd, waardoor er minder veneuze terugstroom plaats vindt.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
106
Overige effecten van de cardiopulmonale reflex zijn:
- Stretch die gemeten wordt door de receptoren in de artria veroorzaakt een dilatatiereflex van de
afferente arteriolen in de nieren, waardoor de glomerulaire capillairdruk toeneemt, met als gevolg
een verhoogde filtratie van vloeistof in de tubuli van de nieren. Andere signalen worden verstuurd
naar de hypothalamus om de secretie van ADH te remmen. Hierdoor wordt de reabsorptie van water
in de nieren geremd. De combinatie van deze factoren zorgt er dus voor dat er meer urine wordt
geproduceerd in de nieren en het bloedvolume afneemt (waardoor de bloeddruk daalt).
- Een effect van stretch in de SA-knoop is dat bij toename van de druk de hartfrequentie ook
toeneemt. Bij de stretch worden signalen door afferente zenuwen (n.vagus) naar de hersenen
(medulla) gestuurd. Efferente signalen worden teruggestuurd naar het hart door sympathische
zenuwen, waardoor de hartfrequentie en contractiliteit toenemen. Deze reflex (Brainbridge-reflex)
helpt te voorkomen dat bloed zich ophoopt in venen, atria en longcirculatie.

4. Wat zijn de verschillen tussen de sympathische en parasympathische regulatie van de
hartfrequentie, de contractiliteit, de totale perifere weerstand en de veneuze compliantie? Wat zijn
de cardiovasculaire gevolgen van een veranderde sympathische activiteit en van een veranderde
parasympathische activiteit?

De regulatie van de circulatie gebeurt vooral door de orthosympatische zenuwen. Het belangrijkste
effect van parasympathische zenuwen is het controleren van de hartfrequentie.
Onder normale omstandigheden worden vanuit het vasomotorcentrum in de hersenen continu signalen
afgegeven aan sympathische vasoconstrictor zenuwen in het gehele lichaam. Hierdoor blijven de vaten in
gedeeltelijke contractie.

Orthosympatische stimulatie van het hart zorgt voor een verhoogde hartslag en contractiliteit, en de
innervatie van de kleine arteriën en arteriolen zorgt er voor dat het sympathische zenuwstelsel de perifere
weerstand voor bloedstroom kan verhogen en de mate van bloedstroom kan verminderen. De innervatie
van de grote vaten, vooral de venen, maakt het voor de OS mogelijk om het volume van deze vaten te
verminderen. Ook veneuze compliantie omlaag.

Parasympatische stimulatie zorgt voor een verlaagde hartslag, verminderde contractiliteit atria, daarom
daling hartfrequentie en slechts een lichte afname in contractiliteit.

5. Welke cardiovasculaire reflexen worden geactiveerd bij verlagingen van de O
2
en verhogingen
van de CO
2
in bloed?

Chemoreflex
- Sensoren: de voor PaO
2
, PaCO
2
en pH gevoelige sensoren in carotislichaampjes en
aortalichaampjes
- Afferenten - n. glossofaryngeus (glomus caroticum)
- n. vagus (aortalichaampjes)
- Regelcentrum: hersenstam
- Efferenten - PS
- OS

Chemoreceptoren zijn gevoelig voor veranderingen in PO2 en PCO2. Ze zijn gelegen in de carotid
bodies en in de aortic bodies, opdat ze in contact komen met het arteriële bloed. Ze worden gestimuleerd
als er door een verminderde bloedstroom te weinig zuurstof in het arteriële bloed aanwezig is, en er te
veel CO2 en H
+
-ionen zijn opgehoopt. Impulsen worden via Hering‘s zenuwen en de n.vagus naar het
vasomotorische centrum in de hersenstam getransporteerd. Excitatie van het vasomotorisch centrum
zorgt ervoor dat de arteriële bloeddruk weer stijgt.

Effecten bij MAP < 60 mm Hg
Via aortalichaampjes  OS ↑  algehele vasoconstrictie (Cv ↓ en R
a
↑ )
Via glomus caroticum  PS ↑  Hf↓
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
107
Deze sensoren zijn chemosensetief voor een gebrek aan O2, een overmaat aan CO2 en H+ ionen. Ze
hebben nauw contact met arterieel bloed en kunnen deze waarden goed controleren.
Wanneer de bloeddruk beneden de 60 mmHg valt, worden de chemosensoren gestimuleerd, doordat
slechte bloedstroom een verlaagde O2 concentratie veroorzaakt evenals een overmaat aan CO2 en H+
ionen die niet allemaal worden verwijderd door het traag stromende bloed. De chemosensoren zullen via
de afferenten het regelcentrum stimuleren waardoor de efferenten worden ingeschakeld.

Via de aorta lichaampjes  OS stijging
- arteriële vasoconstrictie: weerstand stijgt, waardoor de Pms stijgt
- veneuze vasoconstrictie: veneuze terugstroom stijgt, CO stijgt, HMV stijgt
- dus bloeddruk stijging

Via de glomus caroticum  PS stijging
- daling hartfrequentie
- dus bloeddruk daling

Door de lage druk wordt het hart slecht gevuld. Doordat de hartfrequentie omlaag gaat, dwz minder
slagen, heeft het hart meer tijd om zich te vullen, waardoor de cardiac output groter wordt. Anders zou
het hart vaak slaan, maar er komt maar weinig uit. Dus Hf daling door PS is zinvol.

6. Beschrijf de vrijlating, de cardiovasculaire doelorganen en het mechanisme van de
cardiovasculaire effecten van angiotensine, het Atriaal Natriuretisch Peptide, bradykinine en
EDRF (endothial derived relaxing factor)? (zie ook hoofdstuk 17)

- Angiotensine: vasoconstrictie substantie die de kleine arteriolen laat contraheren en de renale
retentie van zout en water verhoogt en zo de perifere weerstand verhoogt
- ANP: Bij oprekking van de atria wordt dit hormoon vrijgemaakt uit de nieren en zorgt dat de
filtratie in de nieren toeneemt door een verhoogde natriumuitscheiding. Waardoor de bloeddruk
daalt.
- Bradykinine: kallikrein  kallidin  bradykine: vasodilatatie substantie die zorgt voor sterke
arteriële dilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit. De kinines spelen een speciale rol bij
geïnflammeerde weefsels. Bradykine heeft daarnaast ook een rol bij het reguleren van de
bloedstroom naar de huid en in de speekselklieren en gastro-intestinale klieren.
- EDRF: Stimulatie (door vele stoffen) van endotheelcellen ÷ productie en vrijmaking van EDRF‘s,
bv. stikstofoxide (NO)
NO-vrijmaking ook door de zgn. shear stress (schuifspanning) van de bloedstroom op het
endotheel.
de endotheelcellen van arteriolen en kleine arteriën synthetiseren meerdere stoffen die bij afgifte
de mate van relaxatie of contractie van de arteriewand kunnen beïnvloeden. de meest belangrijke
van deze stoffen is de vasodilatator EDRF, die voornamelijk uit NO bestaat. Een snelle stroming
van bloed door de arteriolen veroorzaakt stress in de endotheelcellen door de wrijving tussen de
visceuze vloeistof en de arteriewand. Door deze stress vervormen de endotheelcellen zo, dat ze
in de richting van de bloedstroomwijzen, waardoor er een significante afgifte van NO ontstaat.
Het NO relaxeert de gladde spierweefsels in de bloedvaten, waardoor de diameter van
stroomopwaartse arteriën vergroot als de bloedstroom stroomafwaarts vergroot.
- NO : een paracriene mediator, wordt zeer snel afgebroken.
Zodoende heeft NO alleen effect op cellen in de nabijheid van de cel die NO produceert
Vasodilatatie door NO: NO ÷ vermindering vrije Ca++-ionen in de cytosol van vasculaire
gladde spieren .





Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
108
Thema 22. Cardiovasculair: Cardiac Output and Veneuze terugstroom
Studiestof: syllabus ‘interactie hart bloedvaten’; Guyton, hoofdstuk 20
1. Teken een hartfunctiecurve. Hoe veranderen hartfuctiecurven als de toestand van het hart
verandert?

Factoren die de cardiac output bepalen:
• de hartfrequentie
• de contractiliteit
• de voorbelasting (Pra)
• de nabelasting (Pao)

q-p
ra
hartfunctiecurven
In vitro: In vivo:


- verlaging contractiliteit/hartfrequentie draait curve naar rechts
- verhoging contractiliteit/hartfrequentie draait curve naar links

Transmurale druk is bepalend voor het einddiastolisch rechter ventrikelvolume, q-p
ra
-hartfunctiecurven
zullen in vivo naar links zijn verschoven ten opzichte van die in het hart-longpreparaat. Aangezien in het
hart-longpreparaat de p
ra
gelijk is aan de gemiddelde transmurale rechter atriumdruk en in vivo is p
ra
door
de negatieve intrathoracale druk kleiner dan in vitro.
Het verband tussen q en p
ra
is vrijwel onafhankelijk van p
ao
bij waarden van minder dan 24 kPa.
Het hart is zeer gevoelig voor verandering in de voorbelasting (p
ra
). Het is de uitdrukking van het feit dat
in het hart-longpreparaat een vergroting van het veneuze aanbod rechts een vergroting van het debiet
links tot gevolg heeft.

q-p
ao
hartfunctiecurven:


tegenover de voorgaande waarneming over de invloed van voorbelasting staat de waarneming dat het
hart in hoge mate ongevoelig is voor verandering in nabelasting. Voor gegeven p
ra
toont de q en p
ao
-
hartfunctiecurve normaal een plateau voor p
ao
-waarden < 24 kPa. Het verband tussen q en p
ao
is sterk
afhankelijk van p
ra
(zie afbeelding). Het plateau is ook aanwezig bij toegenomen contractiliteit en/of
hartfrequentie. Bij verminderde contractiliteit (geeft een linksverschuiving) verdwijnt het plateau en wordt
het geleverde hartdebiet meer afhankelijk van nabelasting.
Draaiing door P
ra
(P
ra
omhoog  rechtsdraaiing).
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
109
2. Beschrijf het begrip ‗mean systemic (filling) pressure‘. Wat zijn de normaalwaarde? Welke
factoren kunnen de hoogte van de ‗mean systemic (filling) pressure‘ veranderen?

Gemiddelde systeemdruk (Pms): (mean systemic filling pressure) is druk die overal in de
systeemcirculatie gemeten kan worden nadat de bloedstroom gestopt is (q = 0) (de transmurale druk bij
het stilstaan van de circulatie). Normaal bedraagt deze ongeveer 1 kPa (7 mm Hg). Hoe groter het
bloedvolume in de circulatie, des te groter de Pms, omdat extra bloed de wanden van de vaten stretcht.

De mean systemic filling pressure is bijna altijd gelijk aan de mean circulatory filling pressure, omdat de
longcirculatie minder dan 1/8
e
zoveel capaciteit heeft als de systeemcirculatie en minder dan 1/10
e
van
het bloedvolume.

De gemiddelde systeemdruk wordt beïnvloed door:
- Bloedvolume ↑  Pms↑
- Totale perifere weerstand (OS↑  vasoconstrictie  Pms ↑) (vooral arteriolen)
- Compliantie bloedvaten (vooral venen). Des te groter het verschil tussen de mean systemic filling
pressure en de rechter atrium druk, des te groter de veneuze terugstroom.

3. Beschrijf het begrip veneuze terugstroom. Wat wordt bedoeld met de centraal veneuze
weerstand? Welke factoren kunnen theoretisch de centraal veneuze weerstand bepalen? Welke
factoren zijn in de praktijk het belangrijkst? Hoe kan de centraal veneuze weerstand door
verschillende interventies veranderen?

Veneuze terugstroom is de hoeveelheid bloed dat iedere minuut vanuit de venen in het rechter atrium
stroomt. De veneuze terugstroom en de cardiac output moet gelijk zijn.

De veneuze terugstroom wordt gereguleerd door:
- Rechteratrium druk
- Gemiddelde systeemdruk (Pms): (mean systemic filling pressure) wat het bloed vanuit de
systeemcirculatie naar het hart drukt. Deze druk is de gemiddelde vullingsdruk, druk bij stilstaande
pomp (bij q=0). Normaal is dit ongeveer 7 mm Hg.
- Weerstand

De gemiddelde systeemdruk wordt beïnvloed door:
- Bloedvolume
- Totale perifere weerstand (OS↑  vasoconstrictie) (vooral arteriolen)
- Compliantie bloedvaten (vooral venen)

De centraal veneuze weerstand is de weerstand die het veneuze bloed ondervindt terwijl het
terugstroomt naar het rechteratrium. Als deze weerstand groter wordt, zal bloed zich ophopen in de
venen. Door de grote compliantie van de venen stijgt de druk hier nauwelijks en verkleint de veneuze
terugstroom. De centraal veneuze weerstand wordt voor 2/3 bepaald door de veneuze weerstand en voor
1/3 door de arteriële weerstand.
De centraal veneuze weerstand wordt berekend door:
VR = (Pms-PRA)/RVR
Hierin is VR de veneuze terugstroom, Pms de mean systemic filling pressure, PRA de rechteratriumdruk
en RBR de centraal veneuze weerstand.

Als de weerstand in de arteriën stijgt en bloed hoopt zich daar op, stijgt de druk zo sterk dat de weerstand
overwonnen wordt, en er weinig effect is op de veneuze terugkeer


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
110
4. Teken een vaatfunctiecurve. Geef in deze tekening de normale centraal veneuze druk en mean
systemic (filling) pressure aan. Hoe verandert de curve bij a) veranderingen in centraal veneuze
weerstand en b) veranderingen in bloedvolume of grootte van het vaatcompartiment?

Vaatfunctiecurve
Het hart is aan zijn ingang en aan zijn uitgang gekoppeld aan het vaatstelsel en dit bepaalt mede hoe
groot het hartdebiet uiteindelijk zal zijn. Het vaatstelsel is te beschouwen als een systeem van
basisvariabele stromingswaarden en complianties, met een gegeven spanningsloze ruimte, gevult met
bloed.
Voor onderzoek van de eigenschappen van het vaatstelsel wordt dit van het hart ontkoppeld en met een
kunstmatige pomp op de plaats van het hart geperfundeerd. Blokkering van neurohumorale beïnvloeding
in een dergelijke experimentele opstelling is mogelijk door farmacologische receptorblokkade. Door de
pompstroom q te variëren kan de vaatfunctie worden bestudeerd. Bij een stilstaande pomp, q = 0, zal de
druk in alle delen van het circuit gelijk zijn aan de gemiddelde systeemdruk (Pms), aangenomen dat alle
delen in hetzelfde horizontale vlak liggen.

Zodra de pomp wordt aangezet, wordt bloed van de veneuze naar de arteriële kant gepompt, waar zich
door de arteriolaire weerstand bloed gaat ophopen zodat de aortadruk stijgt en de druk bij de ingang van
de pomp, c.q. rechter atriumdruk, daalt. De drukdaling aan de veneuze kant is veel kleiner dan de
drukstijging aan de arteriële kant, doordat de veneuze compliantie veel groter en de centraal veneuze
weerstand veel kleiner is dan de arteriële. Ergens in het vaatsysteem bevindt zich een punt, waar de druk
onafhankelijk is van de werking van de pomp en noch stijgt noch daalt. Dit punt ligt grofweg aan het einde
van de kleine venen, waar – ook in vivo – dus een druk (Pms) heerst. Voor een nadere beschrijving van
de eigenschappen van het vaatstelsel kan, net als bij het hart, gebruik worden gemaakt van grafische
analyse. Maar terwijl voor het maken van een hartfunctiecurve p
ra
of p
ao
wordt gevarieerd en het
hartdebiet q de uitgangsvariabele is, is bij het maken van de vaatfunctiecurve de zaak omgekeerd. Bij
het maken van de vaatfunctiecurve wordt de pompstroom q gevarieerd en zijn p
ra
en p
ao
de
uitgangsvariabelen.

Vaatfunctiecurve. De curve geeft weer hoe de gemiddelde druk
aan de ingang van de pomp - in vivo de gemiddelde rechter
atriumdruk
ra
p - en die aan de uitgang van de pomp - de
gemiddelde arteriële druk
ao
p - veranderen als functie van de
pompstroom q . Pms = gemiddelde systeemdruk. De pompstroom
q is uitgedrukt in % van het normale hartdebiet. N.B.: de ijking van
de
ao
p en
ra
p - as is niet gelijk.














Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
111
Veneuze terugstroomcurve
Het deel van de vaatfunctiecurve dat betrekking heeft op de arteriële kant van het circuit blijkt te kunnen
worden beschreven als:

ms
p q
a
R
ao
p + · =
31
30


De invloed van de vullingstoestand van het vaatstelsel en daarmee van Pms op de arteriële curve is
verwaarloosbaar klein. Een verandering van de arteriële weerstand doet de curve om het Pms-punt
draaien. Het deel van de vaatfunctiecurve dat betrekking heeft op de veneuze kant van het circuit voldoet
voor waarden van
ra
p > 0 aan de vergelijking:
vr
R
ra
p
ms
p
q
÷
=

Hierin is Rvr te beschouwen als een soort weerstand die de veneuze terugstroom van bloed naar het hart
ondervindt. Grafische weergave van deze curve wordt beschreven als de veneuze terugstroomcurve,
die dus niets anders is dan het veneuze deel van de vaatfunctiecurve na omdraaiing van de assen. Uit de
figuren blijkt dat bij het bereiken van subatmosferische waarden van p
ra
de veneuze terugvloed naar het
hart niet verder kan toenemen. De oorzaak hiervan is, dat bij
ra
p > 0 de grote venen bij hun ingang in de
thoraxholte collaberen: deze toestand treedt onder niet-experimentele omstandigheden vrijwel nooit op.
De belangrijkste factoren die de veneuze terugstroming beïnvloeden, zijn grafisch samengevat in de
volgende afbeeldingen. De invloed van een verandering van het totale bloedvolume V
b
(bloeding,
transfusie) of een verandering van veneuze compliantie C
*v
dan wel veneuze spanningsloze ruimte
(venoconstrictie, venodilatatie, verandering in interstitiële druk rond de venen) is weergegeven.
Genoemde factoren (de arteriële compliantie en de arteriële spanningsloze ruimte zijn relatief zo klein,
dat ze verwaarloosd kunnen worden) bepalen de vullingstoestand van het vaatstelsel en de waarde van
Pms: het snijpunt van de veneuze terugstroomcurve met de p
ra
-as. Een verandering van de centraal
veneuze weerstand R
v
(bijvoorbeeld door uitwendige compressie van de vv. cavae) heeft op de waarde
van Pms geen invloed.
Wel doet een verandering van R
v
middels invloed op R
vr
de veneuze terugstroomcurve om het Pms-
punt draaien, naar links bij weerstands-vermeerdering en naar rechts bij weerstandsvermindering.
Ook de constrictietoestand van het arteriële vaatstelsel heeft invloed op de veneuze terugstroomcurve:
bij toeneming van R
a
draait de curve naar links, bij afneming naar rechts.

De mean systemic filling pressure, Pms, is de druk die men meet nadat de bloedstroming is gestopt.
Deze waarde is belangrijk voor het bepalen van de veneuze terugstroom.






Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
112
veneuze terugstroomcurve:




Rechtsverschuiving curve:
 Verhoogd bloedvolume en/of verminderde compliantie

Rechtsdraaiing curve:
 bij dezelfde cardiac output is de Pra minder gedaald, dus verminderde arteriële vaatweerstand

Veneuze terugstroomcurve (q-Pao):
- Des te groter de q wordt, des te groter wordt de Pao.
Veneuze terugstroomcurve (q-Pra):
- Verschuift naar links: gemiddelde systeemdruk ↓
- Draait naar rechts: weerstand ↓

5. Teken zowel een hartfunctie- als een veneuze terugstroomcurve. Hoe verandert de cardiac
output en rechter atrium druk bij gebeurtenissen zoals hemorrhagie, hartfalen, autonome
stimulatie en lichamelijke inspanning (geef dit aan in de figuur)?

De veneuze terugstroom van de systeemcirculatie moet gelijk zijn aan de cardiac output van het hart en
de rechteratrium druk is gelijk voor het hart en de systeemcirculatie. Wanneer de veneuze terugstroom en
cardiac output curve in één grafiek worden getekend, is te zien dat dit maar op één punt gebeurt. De
interactie tussen de veneuze hart- en vaatfunctiecurves geeft het werkpunt Wv en de interactie tussen de
arteriële hart- en vaatfunctiecurves geeft het werkpunt Wa. Wv en Wa zijn aan elkaar gelijk. Daarom hoef
je maar één paar grafieken te tekenen om de cardiac output te vinden (meestal de q-Pra).

Veranderingen in q-Pra bij:
- Hemorrhagie: bloedvolume ↓  Pms ↓  verschuiving naar links van de veneuze terugstroomcurve
- Hartfalen:
- Contractiliteit ↓  draaiing naar rechts van de hartfunctiecurve
- Vochtretentie  veneuze druk↑ en oedeem  verschuiving naar rechts van de veneuze
terugstroomcurve
- Een hoge Pra met een lage q.

A = normaal
B = afneming van totaal bloedvolume en/of
toeneming van veneuze compliantie en/of
toeneming van veneuze spanningsloze ruimte
C = omgekeerde van B

De snijpunten met de p
ra
-as vertegenwoordigen de
Pms-waarden
A = normaal
B = toeneming van centraal veneuze weerstand
C = afneming van centraal veneuze weerstand
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
113
- Autonome stimulatie:
- OS ↑  Compliantie ↓  verschuiving naar rechts van de veneuze terugstroomcurve
Weerstand ↓  draaiing naar rechts van de veneuze terugstroomcurve
Contractiliteit van het hart ↑  draaiing naar links van de hartfunctiecurve
- PS ↓  Hartfrequentie ↑  draaiing naar links van de hartfunctiecurve
- Lichamelijke inspanning:
- Hf↑ en contractiliteit ↑  draaiing naar links van hartfunctiecurve
- Ademhaling ↑  verschuiving naar links van de hartfunctiecurve
- Intrathoracale druk↓ + arteriële weerstand↓  centraal veneuze weerstand ↓  draaiing naar
rechts van de veneuze terugstroomcurve
- Perifere venoconstrictie  veneuze compliantie en/of veneuze spanningsloze ruimte ↓ 
verschuiving naar rechts van de veneuze terugstroomcruve
- Het slagvolume neemt niet alleen toe door contractiliteit ↑ met Ves ↓, maar ook door Ved↑. De
Pra is bij inspanning dan ook iets hoger dan in rust.
- Hf ↑  draaiing naar links van de hartfunctiecurve  Wv verplaatst zich naar hogere q tot het
horizontale deel van de veneuze terugstroomcurve is bereikt.












Bladzijde 50/51 Capita


Thema 23. Cardiovasculair: hemostase en verwondingen, hemorrhagie, shock
Studiestof: syllabus ‘interactie hart bloedvaten’; Guyton, hoofdstuk 24
1. Wat zijn de directe cardiovasculaire gevolgen van een verlies van 30% van het circulerende
bloedvolume op de cardiac output, de centraal veneuze druk en de arteriële bloeddruk? Welke
mechanismen worden door deze veranderingen in gang gezet?

De effecten van een bloeding op de cardiac output en arteriële druk zijn
weergegeven in figuur 24-1. Tot een verlies van 10% van het
circulerend bloedvolume is er bijna geen effect op cardiac ouput en
arteriële druk waarneembaar. Bij een verder verlies van circulerend
volume daalt eerst de cardiac output en vervolgens ook de arteriële
bloeddruk. Een verlies van 30% van het circulerend doet de zowel
cardiac output als de arteriële druk afnemen tot ongeveer 50% van de
normale waarden.








Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
114
Welke mechanismen worden door deze veranderingen in gang gezet?
1. Baroreceptor reflexen, deze zorgen voor een sterke sympathische stimulatie van de circulatie.
2. Central nervous system ischemic response, zorgt voor een nog sterkere sympathische
stimulatie in het gehele lichaam maar is pas actief als de druk onder de 50 mm Hg zakt.
3. Reverse stress-relaxation of the circulatoire system, veroorzaakt vasoconstrictie zodat het
bloed de circulatie beter vult.
4. Toegenomen secretie van renine door de nieren en formatie van angiotensine, zorgt voor
constrictie van de perifere arteriën en verlaagd de uitstoot van water en zout door de nieren.
Hierdoor wordt progressie van shock voorkomen.
5. Toegenomen secretie vaan vasopressine (ADH) door de neurohypofyse, zorgt voor een
vasoconstrictie van de perifere arteriën en venen en doet de water retentie in de nieren sterk
toenemen.
6. Toegenomen secretie van epinefrine en norepinefrine door de adrenale medulla, zorgen
voor constrictie van de perifere arteriën en venen en verhogen de hartslag.
7. Compensatoire mechanismen die het bloedvolume doen herstellen, opname van grote
hoeveelheden vocht uit het intestinale systeem, absorptie van interstitieel vocht, conservatie van
water en zout door de nieren en een dorst gevoel en drang voor zout eten.

Het verlies van circulerend volume zorgt meteen voor een drastische daling van de arteriële bloeddruk,
en vervolgens ook daling van de bloeddruk in de longaderen en longslagaderen. Dit leidt onmiddellijk tot
sterke sympathische reflexen.
Deze reflexen stimuleren sympathische vasoconstrictie, waardoor:
1) constrictie optreedt van de arteriolen in de meeste delen van de systeemcirculatie, waardoor de
perifere vaatweerstand vergroot wordt.
2) Constrictie van de venen en de veneuze reservoirs, waardoor er een adequate veneuze
terugstroom blijft, ondanks het verminderde bloedvolume.
3) Vergroting van de hartactiviteit, waarbij de frequentie omhoog schiet.

De sympathische reflexen zijn gericht op het in stand houden van de arteriële bloeddruk, niet van de
cardiac output. Daardoor zal deze ook eerder verlagen dan de arteriële bloeddruk. De arteriële
bloeddruk wordt voornamelijk in stand gehouden door het verhogen van de perifere vaatweerstand, wat
geen invloed heeft op de cardiac output. Wel zorgt vasoconstrictie van de venen ervoor dat de veneuze
terugstroom in stand wordt gehouden, wat wel een positieve invloed heeft op de cardiac output.

Het vergroten van de perifere vaatweerstand en van de veneuze terugstroom zorgt ervoor dat de
centraal veneuze druk (zo lang mogelijk) in stand wordt gehouden.

2. Beschrijf drie positieve feedback mechanismen die geactiveerd worden bij een ernstige
hemorrhagie en die kunnen leiden tot een circulatoire collaps en de dood.

Positieve feedback mechanisme na ernstige hemorrhagie
Er zijn een aantal positieve feedback mechanismen die geactiveerd worden bij een ernstige hemorrhagie
en die kunnen leiden tot een circulatoire collaps en de dood:
1) Depressie van het hart. Als de arteriële bloeddruk genoeg daalt, zal de coronaire bloedstroom
dusdanig dalen dat er geen adequate perfusie van het myocard meer is. Dit verzwakt de
hartspier, waardoor de cardiac output nog verder daalt. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel.
2) Vasomotorisch falen. Intensieve stimulatie van de sympathicus zorgt ervoor dat de bloeddruk
en cardiac output nog enigszins om peil blijven. Als er echter te weinig bloed in het
vasomotorisch centrum in de hersenen komt, zal er geen stimulatie van de sympathicus meer
kunnen plaatsvinden en verergert de shocktoestand drastisch.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
115
3) Blokkade van de zeer kleine bloedvaten. Bloed gaat langzamer stromen, terwijl het
metabolisme gewoon doorgaat. Afvalstoffen (zuren als Hco
3
-
en lactaat) worden afgegeven aan
het bloed, waardoor het langzaamstromende bloed gaat klonteren, en kleine bloedvaten
geblokkeerd kunnen raken.
4) Vergroting permeabiliteit capillairen. Een aantal uur hypoxie veroorzaakt een vergroting van
de permeabiliteit van capillairen, waardoor er grote hoeveelheden vocht de capillair uittreden.
Hierdoor vermindert het bloedvolume nog meer, waardoor de cardiac output nog verder verlaagt
en de hypoxietoestand verergert.
5) Toxinen uit ischemisch weefsel. Door de shock gaan weefsels toxinen uitscheiden als
histamine, serotonine en enzymen, die het weefsel nog meer schade toebrengen. Endotoxine
speelt een significante rol bij septische shock.
6) Verlaging metabolisme. Grote beschadiging van vitale organen, doordat mitochondriale
activiteit vermindert, er geen ATP wordt geproduceerd door ATP-afhankelijke ionpompen, ionen
als natrium en chloride zich ophopen in cellen en kalium uit de cellen lekt, lysosomen
openscheuren en het metabolisme ernstig verlaagd wordt.
7) Inadequate zuurstoftoevoer. Een niet adequate zuurstoftoevoer leidt tot een verminderde
oxidatieve fosforylering. Hierdoor vindt er meer anäerobe glycolyse plaats, waardoor er lactaat
ophoopt. Daarnaast wordt CO
2
niet afgevoerd, waardoor er veel HCO
3
-
ontstaat. Beiden reacties
leiden tot acidose van de weefsels wat de shocktoestand verergert.


3. Welke veranderingen in plasma elektrolyten, hematocriet, eiwitten en colloïd-osmotische druk
kunnen optreden bij toediening van a) water, b) 0.9% NaCL, c) plasma of d) vol bloed als
resuscitatiemaatregel in geval van ernstig bloedverlies?

Behandeling van een shock, toedienen van:
- Vol bloed: (bij bloedverlies) plasma elektrolyten↑, hematocriet↑, eiwitten↑ en colloïd-osmotische druk↑
- Plasma: (bij plasmaverlies) plasma elektrolyten↑, hematocriet↓, eiwitten↑ en colloïd-osmotische druk↑
- 0,9% NaCl: (bij dehydratie) plasma elektrolyten↑, hematocriet↓, eiwitten↓ en colloïd-osmotische druk↓
- Water: plasma elektrolyten ↓, hematocriet ↓, eiwitten ↓ en colloïd-osmotische druk ↓

Als een persoon in shock verkeerd veroorzaakt door hemorrhage, zal de best mogelijke therapie
bloedtransfusie zijn. Als de shock wordt veroorzaakt door plasma verlies, is de beste therapie het
toedienen van plasma, wanneer er dehydratie heeft plaats gevonden kan elektrolyten therapie ook
helpen. Omdat volbloed niet altijd voor handen is, zal plasma ook helpen, zodat het bloedvolume iets
verhoogt. Bij toediening van plasma wordt niet direct de normale hematocriet waarde gehaald.


4. Welke 4 hoofdvormen van shock kunnen onderscheiden worden?

Shock: een zich acuut tot subacuut ontwikkelende storing in de circulatie die met een wijdverspreide
storing in het celmetabolisme gepaard gaat. De oorzaak is meestal een relatief of absoluut te kleien
bloedstroomsterkte in het hartvaatsysteem. Op grond van de primaire hemodynamische storing kan
shock in vier hoofdvormen worden onderscheiden.
1) Cardiogene shock – wordt direct veroorzaakt door een verminderde hartfunctie. Deze treedt bv.
op bij een acuut groot myocard infarct van de linker ventrikel. De contractiliteit is afgenomen, de
hartfunctiecurve is naar rechts gedraaid.
2) Hypovolemische shock – veroorzaakt door (bloed)volumeverlies. Bij deze shockvorm is het
totale bloedvolume afgenomen, bijvoorbeeld bij een grote bloeding (hemorrhagische shock),
plasmaverlies (verbranding), water- en elektrolyten verlies (braken, diarree). De Pms is
afgenomen, de veneuze vaatfunctiecurve naar links verschoven.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
116
3) Distributieve shock - veroorzaakt door een probleem in de verdeling van het bloed. De
bloedvaten gaan te veel openstaan zodat er relatief te weinig vulling van het vaatbed is en de
druk wegvalt. Ook bij deze vorm van shock is dus de Pm sagenomen, maar nu door min of meer
gegeneraliseerde vasodilatatie. Dit kan bijvoorbeeld optreden bij heftige antigeen-antistofreacties
(anafylactische shock), bij traumatische beschadiging van het centraal zenuwstelsel
(neurogene shock). De Pms is afgenomen door toeneming van de compliantie en/of
spanningsloze ruimte van het vaatstelsel, de veneuze vaatfunctiecurve is naar links verschoven.
4) Obstructieve shock - ergens in het lichaam is een obstructie aanwezig. Op de ene plaats hoopt
het bloed zich op terwijl er op de andere plaats een tekort aan bloed is.
Deze shockvorm wordt in zijn zuivere vorm gezien bij compressie van de vena cava inferior. De
centraal veneuze weerstand, die normaal kwantitatief weinig voorstelt, is sterk toegenomen en de
veneuze vaatfunctiecurve naar links gedraaid. Obstructie treedt ook op bij verhoogde
intrathoracaledruk (hemothorax, spanningspneumothorax) en harttamponade. In deze gevallen is
het hartdebiet tevens verlaagd door verschuiving van de q en p
ra
hartfunctiecurve naar rechts.
Septische shock – veroorzaakt door bacteriële infectie


Veranderingen in de circulatie bij shock. De normale toestand is aangegeven met continue lijnen, die bij shock
met onderbroken lijnen. (a) Cardiogene shock. (b) Hypovolemische shock en distributieve shock. (c) Obstructieve
shock (zuivere vorm).


Thema 24. Cardiovasculair: lichamelijke inspanning
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 21
1. Wat zijn de cardiovasculaire effecten van lichamelijke inspanning op a) de perifere weerstand, b)
de cardiac output en c) de arteriële bloeddruk?

Cardiovasculaire effecten van lichamelijke inspanning
Lichamelijke inspanning  sympathische stimulatie en parasympathische remming

a) Perifere weerstand daalt tijdens lichamelijke inspanning. Er treedt vasoconstrictie op in het perifere
systeem, maar niet in de actieve spieren (daar treedt vasodilatatie op). Tijdens grote lichamelijke
inspanningen vindt dus veel dilatatie plaats, waardoor de weerstand afneemt.
Zie grafiek:
* Doorgetrokken lijn is normaal
* Gestippelde lijn is bij inspanning

Linksdraaiing: stijging hartfrequentie en contractiliteit, waardoor toename cardiac
output
Linksschuiving: intrathoracale druk wordt negatiever door toegenomen ventilatie
Rechtsdraaiing: verlaging veneuze weerstand door verlaging arteriële weerstand
Rechtsschuiving: veneuze constrictie


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
117
b) Cardiac output (CO) stijgt tijdens lichamelijke inspanning door twee effecten, namelijk:
* Toegenomen hartfrequentie
* Toegenomen contractiekracht
* Toegenomen veneuze terugstroom door een verhoogde mean systemic filling pressure en door
een verminderde perifere weerstand.
Cardiac output stijgt zodat er meer zuurstof en voedingstoffen naar de nodige weefsel
getransporteerd kunnen worden.

c) Arteriële bloeddruk stijgt tijdens lichamelijke inspanning door verschillende effecten, waaronder:
* Vasoconstrictie van arteriolen en kleine arteriën in weefsels, behalve in de actieve spieren.
Wanneer er alleen bepaalde spieren worden gebruikt, kan de druk hierdoor erg stijgen. Wanneer
echter meerdere spieren worden gebruikt, zoals bij zwemmen, stijgt de druk maar een beetje
omdat in veel meer spieren vasodilatatie optreedt.
* Toegenomen pompactiviteit van het hart (door verhoogde hartfrequentie)
* Toegenomen mean systemic filling pressure door veneuze contractie

2. Beredeneer de verschillen tussen de effecten van statische en die van dynamische lichamelijke
inspanning op de arteriële bloeddruk.

- Dynamische inspanning (isotoon) = een normale spiersamentrekking waarbij de spier korter wordt
en een beweging tot stand komt, bv. fietsen.
- Systolische bloeddruk stijgt (Vslag↑, ejectiesnelheid↑, Vbloed=, arteriële compliantie↓)
- Diastolische bloeddruk stijgt niet (totale perifere weerstand↓, Hf↑, systolische bloeddruk↑)
- Statische inspanning = inspanning waarbij spierlengte niet verandert maar de spanning wel
toeneemt, bv. het vasthouden van een gewicht.
- Systolische bloeddruk stijgt
- Diastolische bloeddruk stijgt ook
(TPR↑, veel minder spieren, ondanks -vasodilatatie, bloedvaten dichtgedrukt)













Links: dynamische inspanning Rechts: statische inspanning

Bij inspanning treedt vasodilatatie op in de werkende spieren, waardoor perifere weerstand daalt.
Bij dynamische inspanning stijgt de hartfrequentie en het slagvolume, en daarmee de systolische
bloeddruk. De perifere weerstand daalt in dit geval echter heel erg, omdat er veel vasodilatatie optreedt.
Deze daling van de perifere weerstand heft de stijging van de hartfrequentie en slagvolume als het ware
weer op, zodat de diastolische bloeddruk gelijk blijft of zelfs zal dalen.
Bij statische inspanning stijgt ook de hartfrequentie en slagvolume, waardoor de systolische bloeddruk
ook toeneemt. Ook is er vasodilatatie in de actieve spieren. Maar de toegenomen spanning in de spieren
heft de vasodilatatie als het ware op, omdat door deze spanning de vaten als nog dichtgedrukt worden,
en dus eigenlijk overal vasoconstrictie optreedt. Hierdoor zakt de perifere weerstand niet, waardoor de
verhoogde hartfrequentie en systolische bloeddruk niet worden opgeheven. De diastolische bloeddruk zal
dus stijgen.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
118
Statische inspanning houdt in dat er veel activiteit is in één spiergebied (bv. een spijker slaan). Er vind in
dit geval dus vasoconstrictie plaats in het hele lichaam, behalve in dat ene spiergebied, waar dilatatie
plaatsvindt. Dus:
* weinig actieve spiergroepen  veel vasoconstrictie/weinig vasodilatatie  veel weerstand  hoge
(arteriële) druk.

Dynamische inspanning houdt in dat er veel spiergroepen actief zin (bv. fietsen of zwemmen). Er vind
dan in weinig delen van het lichaam vasoconstrictie plaats, terwijl er op veel plaatsen vasodilatatie
optreedt. Dus:
* veel actieve spiergroepen  veel vasodilatatie/weinig vasoconstrictie  weinig weerstand  lage
(arteriële) druk.

3. Beschrijf de coronaire perfusie tijdens een hart cyclus voor de linker en rechter ventrikel. Waarom
is het risico op ischemische schade groter bij hogere hartfrequenties.

De grote coronaire arteriën liggen aan de oppervlakte van het hart en de
kleinere arteriën doorboren vanaf de oppervlakte van het hart in de
hartspiermassa. Deze arteriën zorgen bijna geheel voor de voedingsstofrijke
bloedtoevoer van het hart. Maar 1/10 millimeter van het endocardiale
oppervlak kan direct voedingsstoffen opnemen vanuit het bloed in de
hartkamers, dus deze bron van spiervoeding is miniscuul.
De linker coronaire arterie voorziet voornamelijk de anterior en linker laterale
delen van de linker ventrikel, en de rechter coronaire arterie voorziet het
grootste gedeelte van de rechter ventrikel en ook het posterior gedeelte van de
linker ventrikel in 80 tot 90% van de mensen.
Het grootste gedeelte van de coronaire veneuze bloedflow van de linker ventrikelspier gaat via de sinus
coronarius terug naar het rechter atrium van het hart, dit is ongeveer 75% van de totale coronaire
bloedflow. En het grootste gedeelte van het coronaire veneuze bloed van de rechter ventrikelspier gaat
door kleine anterior hartvenen die direct uitkomen in het rechter atrium, en dit gaat dus niet via de
coronaire sinus. Een erg klein gedeelte van het coronaire veneuze bloed stroomt terug in het hart via erg
kleine thebesiaanse venen, deze monden direct uit in de kamers van het hart.

Dus:
Linker ventrikelspier  sinus coronarius  rechter atrium
Rechter ventrikelspier  anterior hartvenen  rechter atrium
Of  thebesiaanse venen  hartkamers

Ischemische schade
Ischemische schade houdt in dat er een verminderde aanvoer van zuurstof en voedingstoffen is door de
coronaire vaten. Het risico op ischemie is groter bij hogere hartfrequenties, omdat er dan gebruik wordt
gemaakt van anaerobe glycolyse. Dit verbruikt veel glucose uit het bloed en maakt veel melkzuur aan in
de hartspier. Er wordt minder adenosine vrijgemaakt en dit leidt tot verminderde vasodilatatie van de
coronaire vaten. Binnen 30 minuten kan de helft van het aantal adenine basen zijn verdwenen, wat maar
weer terug kan komen met ongeveer 2% in het uur. Wanneer er meer dan 30 min overheen gaan, kan
het opheffen van de ischemie al te laat zijn. ????

Is het niet zo dat bij een verhoogde hartfrequentie er sneller schade optreedt aan het endotheel van de
arteriën, wat zich kan uiten in artherosclerose (vaatschade). Deze vaatschade zorgt ervoor dat er grote
hoeveelheden van cholesterol aan het endotheel blijven plakken, waardoor er een verminderde
doorstroming is van de vaten. Zo ook de coronairvaten… ????


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
119
4. Op welke wijze is de coronaire perfusie gerelateerd aan de arbeid die door het hart wordt
geleverd? Welke factor is van belang voor regeling van de coronaire perfusie? Op welke wijze
verandert sympatische stimulatie a) de hartfrequentie, b) contractiliteit, c) de coronaire weerstand
en d) op directe en indirecte wijze de coronaire bloedstroomsterkte?

De bloedstroom door de coronair capillairen is laag tijdens de systole, wat precies het
tegenovergestelde is van wat in de rest van het lichaam gebeurt. De reden hiervoor is de sterke
compressie van de spier van de linker ventrikel om de intramusculaire vaten heen tijdens systolische
contractie. De bloedstroom door de coronair capillairen van de rechter ventrikel zijn maar gedeeltelijk
omgedraaid met die van de rest van het lichaam. Dit komt doordat de contractiekracht van het
rechterventrikel veel minder is dan die van het linkerventrikel.
In de kransslagaders wordt de autoregulatie overruled door de metabole effecten, hierdoor zal bij
verhoogde hartactiviteit de bloedstroom door de kransslagaders verhoogd zijn.

Orthosympatische stimulatie:
- Hf ↑
- Contractiliteit ↑
- Coronaire weerstand ↓
- Coronaire bloedstroomsterkte:
- - -receptoren (alfa: constrictie, beta: dilatatie) -constrictoire effect overheerst.
- Indirect: NA en A  Hf ↑ en contractiliteit ↑  metabolisme ↑  vasodilatatie door lokale
regulatie mechanismen  bloedstroomsterkte ↑

Sympathische stimulatie kan de coronaire bloedstroom zowel direct als indirect beïnvloeden. De directe
beïnvloeding ontstaat door de werking van acetylcholine van de nervus vagus (parasympathische
stimulatie) of noradrenaline en adrenaline van de sympathische zenuwen op de bloedvaten zelf. Het
indirecte effect ontstaat door de verandering in bloedstroomsterkte die optreden door veranderingen in
de activiteit van het hart. De indirecte effecten spelen een grotere rol dan de directe effecten.

Pijn aan het hart wordt waarschijnlijk veroorzaakt door zure stoffen, zoals lactaat, of pijn-promoting
producten, zoals histamine, die vrijkomen tijdens ischemie. Angina pectoris ontstaat doordat er te weinig
bloed naar het hart gaat en er dus ischemie ontstaat.

Thema 25. Cardiovasculair : transcapillair transport
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 16
1. Op welke wijze bewegen water en opgeloste stoffen zich door de capillaire wand? Wat betekenen
de volgende begrippen: diffusie, osmose, vasomotion, grootmoleculair transport, colloid
osmotische druk (oncotische druk)?

Het transport van kleine stoffen door de wand van de capillairen gaat vooral door de poriën tussen de
endotheelcellen. Het transport van stoffen d.m.v. vesicles is kwantitatief van veel minder belang.

De bloedstroom in de capillairen is onderbroken, het gaat aan en uit elke paar
seconden tot minuten. De oorzaak hiervan is de vasomotion, onderbroken
contracties van de metarteriolen en precapilaire sphincters (en soms zelfs de
zeer kleine arteriolen). Hoe vaak de bloedstroom onderbroken wordt hangt
vooral af van de O2 concentratie.
Diffusie is het resultaat van de warmte bewegingen van de watermoleculen en
de opgeloste stoffen, de moleculen en ionen bewegen alle kanten op. Diffusie
is de belangrijkste manier waarop stoffen zich verplaatsen tussen het plasma
en de interstitiële vloeistof. Vetoplosbare en zeer kleine stoffen (O2 en CO2)
kunnen makkelijk door het celmembraan diffunderen, terwijl wateroplosbare
stoffen en ionen alleen door de poriën in de bloedvatwand heen kunnen. De
permeabiliteit van de bloedvatwanden is per weefsel zeer verschillend.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
120
De ‗netto‘ waarde van de diffusie van een stof door een membraan is evenredig aan het
concentratieverschil van de stof tussen de twee kanten van het membraan.
De interstitiële vloeistof bevat bijna dezelfde bestandsdelen als het plasma, behalve dat het een veel
lagere concentratie eiwitten bevat. Dit komt doordat eiwitten niet het bloedvat uit kunnen via de poriën,
alhoewel dit niet voor alle poriën geld. Waardoor kleine hoeveelheden plasma-eiwitten toch door de
poriën richting de interstitiële vloeistof lekken. Door de grote hoeveelheid proteoglycanen filamenten is de
interstitiële vloeistof een soort gel. Hierdoor is het moeilijk om door de interstitiële vloeistof heen te
stromen, daarom diffunderen de stoffen vooral door de gel. Dit gaat bijna net zo snel als de verplaatsing
van de stoffen door een vrije vloeistof.
De hydrostatische druk (druk door zwaartekracht) in de capillairen zorgt ervoor dat vloeistof en de
opgeloste stoffen door de poriën in de capillairen richting de interstitiële vloeistof gaan. De colloïd
osmotische druk of oncotische druk, veroorzaakt door plasma eiwitten, zorgt voor het verplaatsen van
vloeistof, door osmose, van de interstitiële ruimtes richting het bloed.

Diffusie: is het resultaat van de warmte bewegingen van de watermoleculen en de opgeloste stoffen, de
moleculen en ionen bewegen alle kanten op
Osmose: een proces op basis van diffusie waarbij een vloeistof, waarin stoffen zijn opgelost, door een
zogenaamd halfdoorlatend membraan (een semipermeabele wand) stroomt, dat wel de vloeistof doorlaat
maar niet de opgeloste stoffen.
Vasomotion: onderbroken contracties van de metarteriolen en precapilaire sphincters (en soms zelfs de
zeer kleine arteriolen)
Grootmoleculair transport: het transport van grotere moleculen door middel van vesikelen, aangezien
ze niet door capillaire poriën kunnen passeren.
Colloïd osmotische druk = oncotische druk: Aangezien eiwitten niet door capillaire poriën kunnen
passeren, veroorzaken ze aan 2 zijden een druk op de capillairmembraan.

2. Welke krachten spelen een rol bij filtratie? Op welke wijze kan de capillaire filtratie worden
verhoogd? Wat is verschil in filtratie tussen het arteriele en veneuze deel van een capillair?

Filtratie: vloeistofverplaatsing over de capillairwand
1) hydrostatische drukverschillen
2) osmotische drukverschillen

- Hydrostatisch drukverschil:
- Capillaire bloeddruk (Pcap): plasma  interstitium (neemt af van arterieel naar veneus.
Deze druk is capillair uitwaarts gericht)
- Interstitiële hydrostatische druk (Pint): (capillair inwaarts gericht)
negatief: plasma  interstitium, normaal is Pint licht negatief. Dit komt doordat het
lymfesysteem overtollige vloeistof en moleculen afvoert.
positief: interstitium  plasma, bij organen die omsloten worden door een kapsel (bijv.
nieren)
- Netto: Pcap – Pint
- Osmotisch drukverschil:
- Capillaire plasma colloïd osmotische druk
- Interstitiële vloeistof colloïd osmotische druk
-

Plasma eiwitten: concentratie in bloed hoger dan
concentratie in het interstitium, vrije transport van eiwitten
over het endotheel is beperkt  Dus oefenen zij een
colloïd osmotische druk ( = oncotische druk) uit, COD, π
c
.

- Netto filtratie druk
FM (Peff) = Pcap – Pint -
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
121
Filtratie = Kf * (Pcap – Pint -

Kf = filtratie coëfficiënt (filtratie in
ml/min/mm Hg/100 g weefsel)
De gemiddelde capillaire druk aan de
arteriële uiteinden van de capillairen is
15 tot 25 mm Hg groter dan aan de
veneuze uiteinden. Hierdoor ‗filtreert‘
vloeistof uit de capillairen aan de
arteriële uiteinden, maar aan de
veneuze uiteinden wordt vloeistof
geresorbeerd richting de capillairen.
De reabsorptie druk aan de veneuze
uiteinden is veel minder dan de
filtratiedruk aan de arteriële uiteinden.
Maar de veneuze capillairen zijn in
grotere aantallen en zijn meer
permeabel, hierdoor is er een kleinere
reabsorptie druk nodig om vloeistof
richting de capillairen te laten bewegen.

3. Geef een beschrijving van de lymfecirculatie. Welke factoren beinvloeden de lymfecirculatie?

Er wordt bijna evenveel vloeistof uit de capillairen ‗gefiltreerd‘ als dat er geresorbeerd wordt, het kleine
verschil hiertussen wordt door de lymfevaten afgevoerd. Lymfevaten voeren ook eiwitten en grote
moleculen af, die niet verwijdert zouden kunnen worden door reabsorptie direct naar de bloedcapillairen.
De endotheel cellen van de lymfevaten overlappen elkaar zo dat er een soort kleppen ontstaan,
waardoor vloeistof makkelijk de vaten in maar moeilijk de vaten uit kan. Aan de terminale uiteinden heeft
de lymfe ongeveer dezelfde eiwitconcentratie als de interstitiële vloeistof.

Elke factor die de interstitiële vloeistof druk verhoogd, verhoogd de lymfestroom:
- Verhoging van de capillaire bloeddruk
- Verlaging van de capillairplasma colloïd-osmotische druk
- Verhoging van de interstitiële vloeistof colloïd-osmotische druk
- Verhoging van de permeabiliteit van de capillairen

Ook wordt de lymfestroom bepaald door de activiteit van de lymfepomp. Wanneer grotere lymfevaten
uitgerekt worden door vloeistof, zullen de gladde spiervezels in de wand automatisch contraheren. Maar
ook bijv. contracties van omliggende skeletspieren zorgen voor lymfestroom. De lymfevaten bevatten ook
kleppen, waardoor de lymfe niet terug kan stromen.

Intracellulair oedeem:
- Slechte weefsel perfusie  ionen pompen ↓ door te weinig ATP
- Weefselontsteking  toename permeabiliteit

Extracellulair oedeem:
- Abnormale verplaatsing plasma naar interstitium: door
histamine
- Falen lymfevaten  geen afvoer interstitiële eiwitten
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
122


















4. Op welke wijze ontstaan oedeem in reactie op: a) veneuze obstructie, b) obstructie van de
lymfevaten, c) verhoogde capillaire permeabiliteit, d) hartfalen, e) weefsel beschadiging of
allergische reactie en f) ondervoeding?

oedeem: vloeistofoverschot in weefsels van het lichaam, vaak ECF, soms ICF

Het ontstaan van oedeem door:
- Veneuze obstructie: Pvenen↑  Pcap ↑  filtratie↑  uittreding van vloeistof ↑
- Obstructie van de lymfevaten: geen afvoer interstitiële eiwitten en vloeistof  interstitiële
vloeistof colloïd-osmotische druk ↑  veel vloeistof treedt het interstitium in.
- Verhoogde capillaire permeabiliteit: er zal meer natrium en andere ionen de cel in diffunderen,
met vervolgens een verhoogde osmose de cel in  vloeistof interstitium ↑  lymfevaten kunnen
het niet meer voldoende afvoeren.
- Hartfalen: contractiliteit ↓  cardiac output ↓  Pveneus ↑  Pcap ↑  capillaire filtratie ↑
Part ↓  excretie H2O en zout door nier ↓  bloedvolume ↑  Pcap ↑
Perfusie nier ↓ renine ↑  AG II ↑  aldosteron ↑  additionele H2O/zout retentie
- Linker hartfalen: P
LV
↑  P
LA
↑  P
long art
↑  Pcap ↑  Pinterst ↑  alveoli wand snel kapot 
longoedeem
- Weefsel beschadiging of allergische reactie: histamine  vasodilatatie en permeabiliteit
capillairen ↑  diffusie natrium en andere ionen de cel ↑  osmose de cel in ↑
- Ondervoeding: te weinig eiwitten in het plasma  colloïd-osmotische druk van het
capillairplasma ↓  meer vloeistof wordt het interstitium ingeduwd.

Oedeem ontstaat als er een vloeistof overschot in de weefsels van het lichaam bevindt, veelal in het
extracellulaire vloeistof en soms intracellulair.

Oedeem ICF
- Door slechte weefselperfusie wordt de levering van zuurstof en nutriënten gereduceerd. Hierdoor
zal er depressie van ionpompen op kunnen treden. Hierdoor worden ingelekte Na+ ionen niet uit
de cel gepompt. Met als gevolg dat er een osmotische H2O verplaatsing richting de cel optreedt.
- Weefselontsteking heeft direct effect op het celmembraan. Door toeneming van de permeabiliteit
zullen meer ionen de cel betreden. Met als gevolg dat er een osmotische H2O verplaatsing
richting de cel optreedt.


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
123
Oedeem ECF
- Abnormale verplaatsing van vocht uit plasma richting interstitiële ruimte buitengewone
capillaire vloeistoffiltratie (venatrombose)
- Falen lymfevaten om interstitiële vocht te retourneren naar het bloed.

Veneuze obstructie = venatrombose = veneus oedeem
Geeft een verminderde veneuze doorstroming, waardoor de druk in de capillair toeneemt. Met als gevold
dat de hydrostatische druk (Pcap) ontzettend toeneemt, en dus zo ook de vloeistof in de interstitiële
ruimte.

Obstructie lymfevaten = lymfe oedeem
Blokkade van lymfevaten geeft ernstig oedeem. Hierdoor blijven plasma eiwitten in het interstitium
aanwezig, doordat er geen afvoer is. Hierdoor stijgt het interstitieel eiwit, wat de colloïd osmotische druk
van het interstitium stijgt. Waardoor er extra vloeistoffiltratie plaats vindt vanuit de capillair naar het
interstitium. (blokkade lymfestroom door: infectie filaria nematodes, kanker, chirurgie/verwijdering
lymfevaten)

Hartfalen = veneus oedeem
Het hart heeft een verminderde contractiliteit, een verlaagde cardiac output. Er wordt minder bloed
verpompt en er blijft meer bloed aanwezig in de circulatie. Waardoor de veneuze en capillaire druk stijgt.
Dit resulteert in een verhoogde hydrostatische druk (Pcap), waardoor de filtratie toeneemt. Doordat de
druk is toegenomen, heeft het lichaam de neiging tot dalen van de arteriële druk, waardoor er verlaagde
excretie van H2O en zout in de nier optreedt. Waardoor het bloedvolume stijgt.
Dus stijging van bloedvolume en capillaire druk als gevolg van oedeem.

Linkerhartfalen
Het bloed stroomt normaal van rechterhart naar longen, maar bij linkerhartfalen stroomt het bloed niet
gemakkelijk van de longvenen naar de linkerkant. Hierdoor vindt een stijging van pulmonale vasculaire
drukken en drukken in pulmonale capillairen plaats. En in de long kan het interstitiële volume tot
hoogstens 50% toenemen. Als het volume boven deze waarde komt, zal de zwakke alveolenwand snel
kapot gaan. Waardoor de long vol loopt en er longoedeem ontstaat.

Ondervoeding
Ondervoeding geeft een daling van plasma eiwitten. Dus de colloïd osmotische druk in de capillairen
daalt, waardoor er te weinig vloeistof terug wordt geresorbeerd de capillairen in, met als gevolg dat de
capillaire filtratie juist toeneemt. Hierdoor onstaat extra-cellulair oedeem. (CODp daalt, Pcap stijgt)

Weefselbeschadiging
Bij een weefselbeschadiging komt histamine vrij, dit zorgt voor een verhoogde capillaire permeabiliteit,
waardoor er meer stoffen het interstitium in kunnen. Hierdoor vindt een osmotische water verplaating
richting het interstitum plaats, waardoor er extracellulair oedeem optreedt.

*pitting oedeem  oedeem waarbij de vloeistof zich vrijelijk door de weefselruimte kan verplaatsen.
*non pitting oedeem  intracellulair oedeem of interstitiële vloeistof gaat interactie aan met andere
stoffen. (binding aan verhoogde concentraties hyalonzuur  vloeistof gaat hier een interactie mee aan)
*veneus oedeem = verminderde bloedafvoer via de venen
*lymfoedeem = verminderde werking van lymfevaten









Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
124
Thema 26. Cardiovasculair: lokale regulatie van de doorbloeding
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 17
1. Welke factoren bepalen de regulatie van de regionale doorstroming/ bloedstroomsterkte?

Controle van de bloedstroom:
- Acuut: door snelle veranderingen in lokale vasodilatatie en vasoconstrictie, veroorzaakt door
fysische, chemische en nerveuze factoren.
- Lange termijn: vergroting of verkleining van de fysieke grote en hoeveelheid bloedvaten die de
weefsels van bloed voorzien, veroorzaakt door veranderingen in metabole behoefte.

Acute bloedstroomsterkte wordt beïnvloed door het metabolisme en de zuurstofverzadiging van het
bloed. Hier zijn twee theorieën voor:
- Vasodilatatie theorie: metabolisme ↑ of minder zuurstof beschikbaar  vorming adenosine ↑  dit
diffundeert vanuit de weefsels naar bijv. de arteriolen  vasodilatatie
- Zuurstoftekort theorie: zuurstof en andere voedingsstoffen zijn nodig voor vasculaire
spiercontractie, daarom zullen bloedvaten relaxeren wanneer er weinig zuurstof aanwezig is voor het
gladde spierweefsel van de bloedvaten.

2. Wat wordt bedoeld met de autoregulatie van de bloedstroomsterkte? Welke myogene en
metabole factoren spelen een rol bij de autoregulatie?

Een acute verhoging van de arteriële druk zorgt voor een directe stijging van de bloedstroomsterkte.
Maar in minder dan een minuut wordt de bloedstroomsterkte weer normaal, ook al blijft de druk hoog. Dit
is de autoregulatie van de bloedstroom.

Hiervoor zijn 2 theorieën:
- Metabole theorie: wanneer de arteriële druk te hoog wordt, wordt er te veel zuurstof en
voedingsstoffen naar de weefsels vervoerd. Deze voedingsstoffen (vooral zuurstof) zorgen ervoor dat
er vasoconstrictie optreedt, waardoor de bloedstroomsterkte weer normaal wordt. Vooral belangrijk
wanneer de metabole behoeften van de weefsels sterk zijn verhoogd.
- Myogene theorie: een plotselinge uitrekking van kleine bloedvaten zorgt voor constrictie van het
gladde spierweefsel in de vaten. Een hoge arteriële bloeddruk leidt dus tot een uitrekking die een
onmiddelijke vasoconstrictie tot gevolg heeft. De myogene contractie wordt geïnitieerd door, door
uitrekking veroorzaakte, depolarisatie, waardoor er een calciuminflux ontstaat. Onder andere het
myogene mechanisme voorkomt een te grote uitrekking van de vaten bij een stijging van de arteriële
bloeddruk. Het metabole mechanisme lijkt echter een grotere invloed te hebben dan het myogene
mechanisme, vooral in omstandigheden waar de metabole benodigdheden van het weefsel fors
toegenomen zijn, zoals bij inspanning.

3. Hoe kan de metabole regulatie actieve hyperemie en reactieve hyperemie verklaren?

Wanneer de bloedtoevoer naar een weefsel voor een bepaalde tijd geblokkeerd is en daarna weer op
gang komt, wordt de bloedstroomsterkte direct sterk (4 tot 7 keer) verhoogd (reactieve hyperemie).
Deze vergrote bloedstroom zal kort duren als de blokkering kort duurde, maar kan uren duren als de
bloedstroom een paar uren is gestopt. Dit komt door de metabole regulatie, want het tekort aan
voedingsstoffen in de weefsels zorgt voor vasodilatatie.

Wanneer een weefsel zeer actief wordt, zoals bij inspanning, verhoogd de bloedstroomsterkte door het
weefsel (actieve hyperemie). Door toename van het lokaal metabolisme, worden er veel voedingsstoffen
opgenomen door de cellen van dit weefsel, waardoor ze ook veel vasodilaterende substanties
uitscheiden. Deze vasodilatatie leidt tot een sterkere bloedstroom.


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
125
4. Wat is de rol van PO
2
, PCO
2
, pH, adenosine en K+ voor de metabole regulatie van de regionale
doorbloeding (blood flow)?

PO
2

- PO
2
↓  vasodilatatie, want:
PO
2
↓  minder oxidatieve fosforylering  minder ATP  minder kracht voor contractie 
vasodilatatie  bloedstroomsterkte neemt toe
- PO
2
↑  vasoconstrictie  bloedstroomsterkte neemt af (want genoeg zuurstof)

PCO
2

- PCO
2
↓  -
- PCO
2
↑  vasodilatatie, want blijkbaar kunnen afvalstoffen niet goed afgevoerd worden, dus moet de
bloedstroomsterkte toenemen.

pH
- pH ↓ wanneer PCO
2
↑  dilatatie arteriolen.
- pH ↑  vasoconstrictie

Adenosine
Adenosine is een lokale vasodilatator.
Wanneer de bloedstroom door een orgaan te laag wordt, waardoor een zuurstoftekort ontstaat, worden
kleine hoeveelheden adenosine vrijgegeven aan het bloed (d.m.v. degradatie van ATP). Hierdoor treedt
lokale dilatatie op, waardoor de bloedstroom weer zal toenemen.
Dus: PO
2
↓  release adenosine  vasodilatatie

K+
Kaliumionen zijn net als adenosine vasodilatators.
K+ ↑  vasodilatatie (door verhindering contractie gladde spiervezels)

Een verhoogde K
+
concentratie zorgt voor vasodilatatie, doordat K
+
de contractie van gladde
spiervezels verhindert.
Een verhoogde H
+
concentratie (verlaagde pH) zorgt voor dilatatie van de arteriolen en een lichte
afname van de H
+
concentratie zorgt voor arteriolaire constrictie.
Een verhoogde PCO
2
zorgt indirect voor een verhoogde pH.

De verschillende regulatie mechanismen:
- Intrinsieke (lokale):
- Fysische factoren: thermische factoren, mechanische factoren (druk van buitenaf op het vat,
Bayliss effect)
- Chemische factoren: metabole factoren, humorale regeling (autocoïden)
- - -receptoren in de spieren.

5. Wat is de rol van EDRF (endothial derived relaxing factor) op de regionale doorstroming?

De lokale mechanismen voor de controle van de doorbloeding kan alleen de zeer kleine arteriën en
arteriolen laten dilateren, omdat de vasodilaterende stoffen of te weinig zuurstof in de weefsels alleen
deze vaten kan bereiken. Maar er is een tweede mechanisme dat ook de grotere arteriën laat dilateren.
De endotheelcellen om de arteriolen en kleine arteriën maken stoffen die de graad van relaxatie of
contractie van de arteriële wand beïnvloeden (autocoïden). De belangrijkste is het EDRF (endothial
derived relaxating factor) (korte halfwaardetijd), gemaakt uit NO. Een snelle bloedstroom door de arteriën
en arteriolen zorgt voor stress van de endotheelcellen. Dit zorgt voor een verhoogde afgifte van NO, de
NO zorgt voor relaxatie van de bloedvaten.
Humorale stoffen zijn stoffen die uitgescheiden zijn in de lichaamsvloeistoffen. Deze stoffen zorgen voor
de humorale controle van de circulatie.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
126
6. Op welke wijze beïnvloeden humorale stoffen (adrenaline en noradrenaline, angiotensine,
endotheline, bradykinine en histamine) de vaatdiameter?

Vasoconstrictors
- Noradrenaline en adrenaline: noradrenaline is een sterke vasoconstrictor, adrenaline is dit in
mindere mate en soms zorgt het zelfs voor milde vasodilatatie. Noradrenaline wordt aan de uiteinden
van orthosympatische zenuwen afgegeven. Noradrenaline en adrenaline worden na
orthosympatische stimulatie door de bijnier afgegeven aan het bloed.
- Angiotensine II: sterke vasoconstrictor. Werkt normaal gesproken op vele arteriolen tegelijk in, zodat
de totale perifere weerstand wordt vergroot en daardoor ook de arteriële bloeddruk vergroot.
- Vasopressine (ADH): nog sterkere vasoconstrictor, in zeer kleine hoeveelheden aanwezig.
- Endotheline: sterke vasoconstrictor, komt vrij uit de endotheelcellen van bloedvaten na
beschadiging, de hierop volgende vasoconstrictie voorkomt ernstig bloedverlies.

Vasodilators
- Bradykinine: sterke vasodilator van arteriën en zorgt voor verhoogde capillaire permeabiliteit.
- Histamine: sterke vasodilatator van de arteriolen en zorgt voor verhoogde capillaire permeabiliteit,
waardoor er meer eiwitten en meer vloeistof de weefsels in lekken (oedeem). Het wordt
uitgescheiden door elk weefsel van het lichaam dat beschadigd, ontstoken of onderworpen aan een
allergische reactie is.

Invloed van EDRF
De endotheelcellen van de arteriolen en kleine arteriën synthetiseren meerdere stoffen die bij afgifte de
mate van relaxatie of contractie van de arteriewand kunnen beïnvloeden. De meest belangrijke van deze
stoffen is de vasodilatator EDR, die voornamelijk uit NO bestaat. De halfwaardetijd van NO in bloed is
slechts 6 seconden. Een snelle stroming van bloed door de arteriolen veroorzaakt stress in de
endotheelcellen door wrijving tussen de visceuze vloeistof en de arteriewand. Door deze stress
vervormen de endotheelcellen zo, dat ze in de richting van de bloedstroom wijzen, waardoor er een
significante afgifte van NO ontstaat. Het NO relaxeert de gladde spierweefsel in de bloedvaten waardoor
de diameter van stroomopwaartse arteriën vergroot als de bloedstroom stroomafwaarts vergroot.

week 6
Thema 27 Lichaamsvloeistoffen
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 25
1. Welke bewegingen tussen de vloeistofcompartimenten van het lichaam zijn een gevolg van een
verhoging of verlaging van de extracellulaire vloeistofosmolaliteit?

De totale lichaamsvloeistof is verdeeld over 2 compartimenten:
- Extracellulaire vloeistof: alle vloeistof uit het lichaam die zich niet in de cellen bevindt, dit
compartiment bestaat uit de interstitiële vloeistof en het bloedplasma (= het niet-cellulaire deel
van het bloed)
- Intracellulaire vloeistof: de vloeistoffen die zich in de cellen bevindt.
Bij een gemiddelde man van 70 kg is de totale hoeveelheid lichaamswater 60% van het lichaamsgewicht.
Oftewel ca. 42 L. De verdere verdeling is ongeveer 14 L extracellulair (waarvan 11 L in het interstitium en
3 L plasma) en 28 L intracellulair.

Water komt het lichaam binnen door eten en drinken en doordat het lichaam het maakt bij de oxidatie van
carbohydraten. Je raakt het kwijt door diffusie door de huid, bij het ademhalen, zweten, feces en urine.
De extracellulaire vloeistof is de interstitiële vloeistof (3/4) en het bloedplasma (1/4). Ze bevatten
dezelfde concentraties stoffen, behalve van eiwitten. Want de poriën in de bloedvaten laten bijna alle
opgeloste stoffen door, op eiwitten na. Het hematocriet is het gedeelte van het bloed dat uit cellen
bestaat.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
127
De verdeling van het extracellulair volume tussen het plasma en het interstitium wordt bepaald door de
balans van hydrostatische en colloïd osmotische drukken over de capillair membranen. De intra- en
extracellulaire vloeistof worden van elkaar gescheiden door een celmembraan dat zeer permeabel is voor
water maar niet voor de meeste elektrolyten in het lichaam. De verdeling van vloeistof tussen intra- en
extracellulaire compartimenten is afhankelijk van het osmotische effect van kleine, oplosbare stoffen als
Na, Cl en andere elektrolyten.

Osmose is de netto diffusie van water door een selectief permeabel membraan van een regio met een
hoge water concentratie (lage concentratie opgeloste stoffen) naar een regio met een lage water
concentratie (hoge concentratie opgeloste stoffen).

Bij verhoging van de extracellulaire vloeistofosmolaliteit (lage waterconcentratie) zal er meer water
vanuit de intracellulaire ruimte naar het extracellulaire compartiment verplaatsen. Bij een verlaging van
de extracellulaire vloeistofosmolaliteit (hogere water concentratie) zal er meer water naar het
intracellulaire compartiment gaan.

De term osmol slaat op het aantal osmotisch actieve deeltjes in een oplossing en niet op de molaire
concentratie. Wanneer een molecuul in 2 delen splits als het oplost bijvoorbeeld NaCL is bij een
oplossing van 1 mol/L de osmolaire concentratie 2 osm/L.
80% van de totale osmolariteit van de extracellulaire vloeistof komt door natrium en chloride, terwijl bij de
intracellulaire vloeistof 50% van de osmolariteit wordt bepaald door kalium.
Relatief kleine veranderingen in de concentraties van opgeloste stoffen in de extracellulaire vloeistof
kunnen voor grote osmotische drukken over het celmembraan zorgen.

Osmolaliteit: als de concentratie wordt uitgedrukt in osmolen per kg water.
Osmolariteit: als de concentratie wordt uitgedrukt als osmolen per liter oplossing.
Let op! Deze twee termen kunnen bijna als synoniemen worden gebruikt, omdat het verschil tussen
beiden heel erg klein is.

2. Welke veranderingen in extracellulair volume, extracellulaire osmolaliteit, intracellulair volume en
intracellulaire osmolaliteit ontstaan, wanneer een infuus van 3 liter wordt gegeven met een
oplossing van 0.9% NaCl, 0.45% NaCl en 7.5% NaCl?

Een vloeistof wordt isotoon genoemd (bijv. 0,9% NaCl), omdat het niet voor krimpen of opzwellen van
cellen zorgt. Dit komt omdat de waterconcentratie in en buiten de cel gelijk is.
Een vloeistof die hypotoon is heeft een lagere concentratie impermeabele opgeloste stoffen (bijv. 0,45%
NaCl), hierdoor zal water de cel in diffunderen en zwelt de cel op. Door toevoegen van een hypotone
vloeistof zullen de intra- en extracellulaire volumes toenemen, maar het intracellulaire volume zal meer
stijgen.
Een vloeistof die hypertoon is bevat een hogere concentratie impermeabele opgeloste stoffen (bijv. 7,5%
NaCl), dit zorgt voor een water verplaatsing de cel uit. Het netto effect van het toevoegen van een
hypertone vloeistof is een vergroting van het extracellulaire
volume (meer dan de toegevoegde vloeistof), een
verlaging van het intracellulaire volume en een verhoging
van de osmolariteit in beide compartimenten.
Isosmotische, hyperosmotische en hypo-osmotische
vloeistoffen bevatten ook stoffen die wel door

Figure 25-6 Effect of adding isotonic, hypertonic, and hypotonic solutions to the
extracellular fluid after osmotic equilibrium. The normal state is indicated by the solid
lines, and the shifts from normal are shown by the shaded areas. The volumes of
intracellular and extracellular fluid compartments are shown in the abscissa of each
diagram, and the osmolarities of these compartments are shown on the ordinates.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
128
Thema 28 Circulatie en nieren: structuur van de nier en nefronen
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 26
1. Beschrijf de ligging van de nieren in relatie tot de omliggende organen.

De ligging is retroperitoneaal naast de wervelkolom, in staande positie ter hoogte van de bovenste drie
lendenwervels, liggend ongeveer een wervel hoger. De rechternier ligt meestal wat lager dan de linker-,
waarschijnlijk doordat de lever er bovenop ligt. Bovenop de nieren liggen de glandulae adrenales Het
midden van de nieren bevat een deuk; hilium, waardoor de bloedvaten, lymfevaten en ureter naar de nier
gaan.








2. Geef aan hoe en van waaruit de vaatvoorziening van de nier plaatsvindt.

Vaatvoorziening van de nier
De nieren ontvangen 20-25% van de totale cardiac output (ongeveer
1200 ml per minuut).

Abdominale aorta  a. Renalis links en rechts  a. Renalis gaat de
nier in via het hilum  aa. Interlobares  aa arcuate (bocht van 90° op
grens tussen cortex en medulla)  aa. Radiatae (interlobulaire arteriën,
gaan loodrecht op het nierkapsel de schors binnen)  afferente
arteriole van de glomeruli.

Uit de glomeruli komen de arteriële vas efferens (arterieel, niet veneus!)
 vertakt tot een netwerk van capillairen rond de tubuli = peritubulaire
capillaire plexus  monden uit in de vv. stellatae (stervorm)  vv.
interlobulares  vv. arcuatae  vv. interlobares  v.renalis  vena
cava inferior.

Uit de efferente arteriën van de juxtamedullaire glomeruli ontspringen
lange, dunne, rechte vaten in het merg, de vasa recta. In het merg
liggen de venulae en arteriolae rectae dicht naast elkaar, hetgeen voor
de fysiologie van de nier belangrijk is.

Bloeddruk in de glomerulus hoog belangrijk voor de filtratie! De druk
in de glomerulus is 60% van de druk in de aorta. De druk in de vas
efferens is afhankelijk van de werking van angiotensine II.



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
129
3. Geef aan hoe de nier in verbinding staat met de blaas.

Urine loopt via de verzamelbuizen naar de calices r. minores,
vervolgens stroomt het via de calices r. majores het nierbekken
in. Via de ureters staat de nier in verbinding met de blaas.




4. Geef in een dwarsdoorsnede van de nier, de nierschors, het niermerg, de nier calices, de
medullaire piramiden, het nierbekken, de a. renalis, v. renalis en de ureter aan.



5. Door welke tubulusdelen stroomt het ultrafiltraat, vanaf het kapsel van Bowman tot aan het
nierbekken?

Kapsel van Bowman  proximale tubules (eerst gekronkeld, dan recht
deel) dunne descenderende lis van Henle  dunne ascenderende
Lis van Henle  dikke ascenderende Lis van Henle  distale tubulus
pars recta  Macula densa  distale tubules, gekronkeld deel 
verbindingsbuis  corticale verzamelbuis  buitenste medullaire
verzamelbuis  binnenste medullaire verzamelbuis  nierbekken

Na de filtratieruimte stroomt de voorurine de proximale tubulus in.
Vervolgens stroomt de urine via de lis van Henle en de distale tubulus
naar de verzamelbuis. In de schors komt een groot aantal
verzamelbuizen (ductus colligens) samen. In het merg is er de
overgang naar de onvertakte ductus papillaris, waarvan er 10-25 in
ieder papil uitkomen.

Proximale tubulus
Deze bestaat uit een kronkelig deel (tubulus contortus I) en een recht deel (pars recta). Het kubische
epitheel is acidofiel en bevat veel mitochondriën. De cellen hebben een grote kern en op het apicale
celmembraan een borstelzoom. In het apicale cytoplasma vinden we pinocytotische vesikels, tubuli en
grote lysosomen. In de borstelzoom komen proteolytische enzymen voor, die polypeptiden kunnen
splitsen. Het basolaterale deel van de cellen vertoont zijdelingse in- en uitstulpingen, waar loodrecht
mitochondriën op liggen, kenmerkend voor ionen transporterend epitheel. Ionen worden over het
basolaterale membraan getransporteerd, deze membranen zijn door de zonula occludentes aan de
apicale zijde afgesloten.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
130
Lis van Henle
De lis van Henle bestaat uit een dun afdalend deel, een dun opstijgend deel en een dik opstijgend deel.
De lengte hangt af van de afstand tot het merg. De binnenzone van het merg bevat hoofdzakelijk
verzamelbuizen. De U-bocht van de lange nefronen (15%) kan hier ook in liggen tot de papilpunt. De
dunne deel van de lis heeft een plat epitheel waarvan de kernen in het lumen uitpuilen, een relatief groot
lumen waardoor het lijkt op een wijd capillair, maar ze hebben grotere celkernen, een iets dikkere wand.
Tussen de cellen komen zonulae adhaerentes voor. De luminale celmembraan bedraagt korte microvilli.
Er zijn geen endocytosevesikels te zien en wel een kern en een klein Golgi-apparaat.

Distale tubulus
Bij het begin van het dikke, distale deel van de lis van Henle wordt het epitheel opnieuw kubisch, het
lumen verandert daarbij niet en dit blijft zo in de tubulus contortus II (gekronkelde distale tubulus). Er is
geen borstelzoom, wel kenmerken van iontransportatie maar minder uitgesproken instulpingen. Er is
geen endocytose, exocytose of lysosomale vertering. Op de plaats waar de distale tubulus tegen de vas
afferens aanligt, vormt het epitheel cilindrische cellen met donkere opeengelegen kernen, de macula
densa, die een sensorfunctie heeft wat betreft tubulus inhoud en natriumosmolariteit. Daarna begint het
korte gewonden deel van de distale tubulus.

Verzamelbuis
In het schors is de distale tubulus verbonden met de ductus colligens, die naar het merg tot breder wordt.
De verzamelingen van verzamelbuizen worden mergstralen genoemd. In het merg verenigen
verzamelbuizen tot de ductus papillares, die in de papil uitmonden, de top van de piramide. Hun
openingen tezamen vormen de area cirbosa (zeefplaat). Epitheel van de verzamelbuizen bestaat uit
heldere, scherp begrensde kubische cellen die weinig celorganellen bevatten. Dieper in het merg worden
ze meer cilindrisch en gaan ze over in overgangsepitheel, dat zich ook in de ureters bevindt.

6. Door welke bloedvaten stroomt het bloed van de a. renalis tot de v. renalis, inclusief de
glomerulaire bloedvaten, peritubulaire capillairen en de vasa recta? Zie vraag 2

De a. renalis splitst zich meestal voor de nier in
twee hoofdtakken. In de hilus geven deze takken
kleinere arteriën af, die zich opsplitsen in
interlobaire arteriën die tussen de piramiden lopen.
In het grensgebied tussen schors en merg vormen
zich hieruit aa. arcuatae (boogarteriën). Uit de
boogarteriën ontspringen op regelmatige afstand
interlobulaire arteriën, die loodrecht op het
nierkapsel de schors binnen dringen. Hieruit
ontspringen uiteindelijk de afferente arteriolen van
de glomeruli. Elke glomerulus heeft een vas
afferens, en een vas efferens. De haarvaten in de
glomerulus hebben grote fenestrae zonder
diafragma. De vas efferens vertakt meteen tot een
netwerk van peritubulaire capillairen, die rond de
tubuli liggen. De efferente arteriën van
juxtamedullaire glomeruli vormen lange dunne
rechte vaten in het merg. Venulae en arteriolae
recta liggen in het merg dicht bij elkaar. De
peritubulaire capillairen in de buitenste lagen van de
schors komen samen in de vv. stellatae, die
stervormig zijn. Deze geven hun bloed af aan de vv.
interlobulares, die draineren in de vv. arcuatae,
vervolgens naar de vv. interlobulares die
samenkomen in de v. renalis.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
131
7. Wat zijn de verschillen tussen een corticaal en een juxtamedullair gelegen nefron?

Corticale nefronen (70-80%)
- Gelegen in de cortex (schors)
- Korte lis van Henle die een klein stukje in de medulla penetreert
- Het tubulaire systeem is omgeven door een netwerk van peritubulaire capillairen

Juxtramedullaire nefronen (20-30%)
- Liggen diep in de renale cortex, dichtbij de medulla (merg)
- Lange lis van Henle die diep in de medulla gaan
- Diepdalende efferente arteriolen vanuit de glomeruli, die overgaan in een netwerk van
peritubulaire capillairen genaamd vasa recta. Ze keren daarna terug naar de cortex en legen zich
in de corticale venen.

Thema 29 Circulatie en nieren: glomerulaire filtratie en renale hemodynamica
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 26
1. Wat zijn de filtratiebarrières (indien aanwezig) voor H
2
O, Na
+
, inuline, albumine en rode
bloedcellen?
Filtratiebarriere in glomerulus
Het glomerulaire capillairmembraan heeft 3 lagen (ipv zoals andere capillairen).
1) endotheel: bevat fenestrae. Endotheelcellen zijn negatief geladen, dus passage van eiwitten
wordt verhinderd.
2) Basaalmembraan: bevat een netwerk van collageen fibrillen en proteoglycanen. Het
basaalmembraan is ook negatief geladen door de proteoglycanen. Er vindt filtratie over dit
membraan plaats op basis van grootte en lading.
3) Laag van epitheel cellen (podocyten): de podocyten zitten met tight junctions aan elkaar en
vormen een negatief geladen laag.
De filtratie is afhankelijk van de molecuulgrootte en van de lading. Kleine moleculen filtreren beter dan
grote moleculen, positief geladen moleculen beter dan negatief geladen moleculen.

De vorming van urine begint met de filtratie van grote hoeveelheden vloeistof door de glomerulaire
capillairen in het kapsel van Bowman.

Water wordt vrij gefiltreerd, maar ook gedeeltelijk gereabsorbeerd in het bloed. Water wordt altijd
gereabsordeerd door het passieve mechanisme osmose.

Natrium wordt vrij gefiltreerd, maar ook weer gedeeltelijk gereabsorbeerd in het bloed. Natrium is een
substantie dat getransporteerd wordt via de transcellulaire weg (door de cellen heen) en via de
paracellulaire weg (tussen de tight junctions van de cellen door).

Inuline wordt vrij gefiltreerd door de glomeruli, maar wordt daarna niet gereabsorbeerd of gesecreneerd
door de renale tubules. Inuline kan hierdoor worden gebruikt om de GFR te bepalen.
De glomerulaire capillairen zijn relatief impermeabel voor eiwitten. Dit komt doordat eiwitten te groot zijn
en negatief geladen zijn, net zoals het membraan. De eiwitten worden dus afgestoten. Albumine is een
belangrijk klein (6 nanometer) eiwitmolecuul in het bloedplasma. Het wordt dus niet gefiltreerd door zijn
negatieve lading en de elekstrostatische afstoting door de negatieve lading van de glomerulaire capillair
wand proteoglycanen.

Rode bloedcellen worden ook niet gefiltreerd door de glomeruli. Als ze wel gefiltreerd worden door de
glomeruli is er sprake van nierschade.

Negatief geladen moleculen of ionen worden minder gefiltreerd dan positief geladen moleculen of ionen.
Dit omdat het membraan ook negatief geladen is en dus positief geladen moleculen of ionen aantrekt.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
132
2. Geef de definities van de begrippen renale plasmadoorstroming en glomerulaire filtratiesnelheid.
Wat zijn hun normaalwaarden?

Renale plasmadoorstroming
Al het vloeistof wat door de glomerulaire capillairen stroomt noemt men ook wel de renale
bloeddoorstroming. Een deel hiervan is het renale plasmadoorstroming. De renale plasma
doorstroming is de hoeveelheid plasma die door de nieren stroomt. De renale plasmadoorstroming heeft
gemiddeld een waarde van ongeveer 625 ml/min of 900 L/dag.

RPF = (1 - hematocriet) x renale bloeddoorstroming.

Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)
De glomerulaire filtratie is de hoeveelheid plasma die gefiltreerd wordt door de glomeruli (vanuit de
glomerulaire capillairen in de kapsel van Bowman). Deze vloeistof is (meestal) eiwitvrij. De GFR is
gemiddeld 125 ml/min of 180 L/dag. Dit is ongeveer 20% van de renale plasmadoorstroming. De GFR is
de hoeveelheid vloeistof dat gefiltreerd wordt (vorming van ultrafiltraat) in een bepaalde tijd.
De GFR wordt bepaald door de som van hydrostatische en colloïd osmotische drukken (netto filtratie
druk) en door de (ultra)filtratiecoëfficiënt.

Filtratie fractie = GFR / Renale plasmadoorstroming
GFR = K
f
/ Netto filtratie druk

3. Geef de definitie van het begrip (ultra)filtratiecoëfficiënt van glomeruscapillairen. Wat is zijn
betekenis voor de glomerulaire filtratiesnelheid?

(Ultra)Filtratiecoëfficiënt (K
f
)van de glomerus capillairen
Het product van de permeabiliteit (hydrolische geleiding) van filtrerend oppervlak van de capillairen. Het
is veel hoger dan in vele andere weefsels. Als de K
f
stijgt, dan stijgt de GFR ook en andersom.
De K
f
is GFR / Netto filtratie druk en dus gemiddeld 125 ml/min / 10 mm Hg = 12,5 ml/min/mm Hg.

GFR = K
f
x (P
G
– P
B
- π
G
+ π
B
).

4. Bereken de effectieve filtratiedruk bij een gegeven de hydrostatische en oncotische drukken in de
glomerulaire capillairen en het kapsel van Bowman. Welke veranderingen treden op in de
glomerulaire filtratie door verhoging of verlaging van één van deze drukken?
De nettofiltratiedruk wordt bepaald door de:
- Pgc: glomerulaire hydrostatische druk  stimuleert filtratie
- Pb: hydrostatische druk in het kapsel van Bowman  remt filtratie
- πgc: colloïd osmotische druk van de glomerulaire capillair plasma
eiwitten  remt filtratie
- πb: colloïd osmotische druk van de eiwitten in het kapsel van
Bowman (normaal heel laag)  stimuleert filtratie

UIT: Capillair  filtratieruimte
• hydrostatische druk capillair (Pgc)
• oncotische druk bowman (Hb)
IN: Filtratatieruimte  capillair
• oncotische druk capillair (Hgc)
• hydrostatische druk bowman (Pb)

Netto filtratiedruk = Pgc-Pb- πgc+ πb = 60-18-32+0=10 mmHg

Oncotische druk kapsel van Bowman wordt geacht nul te bedragen
(wegens lage concentratie eiwit in het glomerulaire filtraat).
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
133
GFR = Kf x (Pgc - Pb - Hgc)

Als de hydrostatische druk (Pgc) afneemt, wordt filtratie geremd. Afname van Pgc kan veroorzaakt
worden door:
1) verlaagde arteriële bloeddruk
2) verhoogde weerstand (constrictie) van de afferente arteriolen
3) verlaagde weerstand (dilatatie) van de efferente arteriolen

Als de colloïd osmotische (Hgc) toeneemt, wordt de filtratie geremd. Toename van de Hgc kan
veroorzaakt worden door:
1) verlaging van de colloïd-osmotische druk van het arteriële plasma
2) toename van de filtratiefractie

5. Welke verandering in de effectieve filtratiedruk treden op wanneer van het bloed dat door de
glomerulaire capillair stroomt de hydrostatische druk afneemt en de colloïdosmotische druk
toeneemt?

GFR = Kf x (Pgc - Pb - Hgc) . Als Pgc kleiner wordt en Hgc toeneemt, wordt de effectieve filtratiedruk
kleiner en daarmee ook de GFR.

6. Wat zijn de verschillen tussen de bloeddoorstroming, en zuurstof consumptie, van de nier en die
van skeletspieren en het hart?

De gecombineerde bloeddoorstroming door beide nieren is ongeveer 1100 ml/min, oftewel ongeveer
22% van de cardiac output. De nieren ontvangen meer flow dan ze nodig hebben. Het doel van deze
additionele stroom is om voor genoeg plasma te zorgen om in de hoge mate van glomerulaire filtratie te
kunnen voorzien. De nieren consumeren tweemaal de mate van zuurstof in vergelijking met de hersenen,
en hebben ongeveer 7 keer de bloeddoorstroming van de hersenen. De zuurstof die aan de nieren wordt
bezorgd overschrijdt haar metabolische behoeften. Een groot deel van het zuurstof geconsumeerd door
de nieren is gerelateerd aan de hoge mate van actieve natriumreabsorptie door de renale tubuli. Als
renale bloedstroom en GFR verminderd zijn en minder natrium wordt gefiltreerd, wordt er minder natrium
gereabsorbeerd en wordt er minder zuurstof geconsumeerd. Renale zuurstofconsumptie varieert in
proportie tot renale tubulaire natrium reabsorptie, die weer gerelateerd is aan GFR en de mate van
gefiltreerd natrium.
Voor skeletspieren werkt dit anders: de bloeddoorstroming is rechtevenredig met de metabole behoefte,
bij inspanning is er dus meer bloeddoorstroming dan in rust. Het hart voorziet het hele lichaam van bloed.
Een deel ervan is ook nodig voor het hart zelf en bereikt het hart via de kransslagaderen.

7. Wat is de betekenis van de tonus van afferente en efferente arteriolen voor de renale
bloeddoorstroming en glomerulaire filtratiesnelheid? Zie blz. 72 capita

Veranderingen in de glomerulaire druk zijn het primaire mechanisme in de fysiologische regulatie van de
GFR. Toename van de glomerulaire hydrostatische druk verhoogd de GFR en afname verlaagd de GFR.
De glomerulaire druk wordt bepaald door: de arteriële druk, de afferente arteriolaire weerstand en de
efferente arteriolaire weerstand.

Afferente arteriolen: Verhoogde tonus /weerstand: verlaagd de glomerulaire hydrostatische druk en de
GFR (en omgekeerd: een dilatatie de verhoogd de glomerulaire druk en de GFR).

Efferente arteriolen:
Constrictie vergroot de outflow weerstand van de glomerulaire cappilairen, dit verhoogd de glomerulaire
hydrostatische druk en zolang de toename in efferente weerstand de bloeddoorstroming niet te veel
verminderd, neemt de GFR licht toe.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
134
Echter: omdat constrictie van de efferente arteriolen de renale bloeddoorstroming ook verminderd, neemt
de filtratie fractie en de glomerulaire colloïd osmotische waarde toe. Bij een sterke constrictie van de
efferente arteriolen (< 3x toename van de weerstand) is het effect van de toename in osmotische druk
sterker dan de toename in hydrostatische druk -> de netto filtratie krachten nemen af en de GFR neemt
af.

Dus:
Matige constrictie zorgt voor een lichte toename van de GFR, maar bij een sterkere constrictie neemt de
GFR af.
De filtratiedrukken worden grotendeels bepaald door de ―glomerular capillary pressure ― (Pgc)
die gereguleerd worden door een pre en een postcapillaire sfincter. Het bloeddruk beloop in
de nier wordt door afferente en efferente arteriolen bepaald.

- afferente weerstand ↑  PGC ↓, RPF (plasmastroom) ↓, GFR ↓, filtratiesnelheid =
(de GFR en RPF veranderen gelijk aan elkaar)
- efferente weerstand ↑  RPF ↓, GFR ↑, en filtratiesnelheid ↑
(de GFR en de flow worden verschillend beïnvloed en
filtratiesnelheid verandert)
















8. Welke veranderingen in de renale bloeddoorstroming en de glomerulaire filtratiesnelheid worden
veroorzaakt door een verhoogde sympathische zenuwactiviteit?

Vrijwel alle bloedvaten in de nieren worden geïnnerveerd door sympatische zenuwvezels.
Sterke sympatische activatie zorgt voor constrictie van de renale arteriolen en verlaging van de renale
bloeddoorstroom en dus de GFR. Matige/milde sympatische activatie heeft weinig invloed op de renale
bloeddoorstroming en de GFR. Het sympatische systeem is vooral belangrijk in verlaging van de GFR in
ernstige acute verstoringen van enkele minuten/uren, bijv. tijdens ernstige bloedingen. In een gezond
persoon in rust heeft het weinig invloed op de renale bloeddoorstroming.

sympaticus ↑:
 constrictie aff. & eff. arteriolen  GFR ↓
 prikkeling aff. & eff. arteriolen  renine ↑  Na+ terugresorptie ↑
 directe stimulatie van Na+-terugresorptie in proximale tubulus




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
135
9. Welke veranderingen in de renale plasmadoorstroming en de glomerulaire filtratie treden op bij:
a) toegenomen synthese van angiotensine II, b) verhoogde vrijlating van atriaal natriuretisch
peptide en c) toegenomen vorming van prostaglandine?

Angiotensine II is een krachtige vasoconstrictor. Toegenomen synthese hiervan zorgt voornamelijk voor
vasoconstrictie van de efferente arteriolen waardoor de Pgc stijgt en de renale bloedstroom daalt.
Angiotensine II wordt meestal gesynthetiseerd in het geval van een lage arteriële bloeddruk op een laag
bloedvolume, waardoor GFR daalt. Angiotensine II zorgt er dan voor dat Pgc en GFR behouden worden,
terwijl de lage bloeddoorstroming leidt tot een hoge terugresorptie van Na en H2O.

Atriaal natriuretisch peptide ofwel atriaal natriuretische factor (ANF). In de myocardcellen van de atria
ligt het natriuretische peptide (NAP), beter bekend als het ANF/ANP, opgeslagen in de vorm van grove
korrels, de atriale granula. Het hormoon komt vrij als de atriumwand meer dan normaal wordt gerekt. ANF
werkt rechtstreeks in op de nier, waar al in de proximale tubulus de Na-terugresorptie wordt geremd, de
GFR wordt licht verhoogd. Daarnaast remt het hormoon de werking van de verschillende componenten
van het RAAS, waardoor de Na-terugresorptie verder wordt tegengegaan. ANF werkt zeer snel; reeds
enkele minuten na de rekking van het atrium is het effect op de diurese merkbaar. De renale
plasmadoorstroming wordt verhoogd.

Prostaglandines (PGE
2
en PGI
2
) en bradykinine zorgen voor afferente vasodilatatie, verhoging van de
renale plasmadoorstroming en verhoging van de GFR. Prostaglandine kan de vasoconstricterende
werking van de sympathicus of van angiotensine II remmen, voornamelijk de constrictie van afferente
arteriolen wordt geremd,
Aldosteron zorgt voor een constrictie van het vas afferens en vas efferens. Prostaglandinen zorgen voor
een dilatatie van het vas afferens.
Hormone or Autacoid Effect on GFR
Norepinephrine ↓
Epinephrine ↓
Endothelin ↓
Angiotensin II ↔ (prevents ↓)
Endothelial-derived nitric oxide ↑
Prostaglandins ↑

10. Beschrijf de myogene en tubuloglomerulaire feedback mechanismen die betrokken zijn bij de
autoregulatie van de renale plasmadoorstroming en van de glomerulaire filtratiesnelheid.

Autoregulatie systemen
Een van de mechanismen om een relatief constante GFR en renale
bloedflow te behouden is een fenomeen genaamd het myogene feedback
mechanisme. Het berust op het gegeven dat uitrekking van bloedvaten tot
lokale vasoconstrictie leidt. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat uitrekking
van de bloedvatwand zorgt voor een verhoogde Ca
2+
beweging van ECF
naar ICF, waardoor contractie kan ontstaan, waardoor er vasoconstrictie van
het bloedvat plaatsvindt. Het bloedvat knijpt als het ware dus terug bij het
uitrekken.

Het tubuloglomerulaire feedback mechanisme zorgt ervoor dat er een
efficiënte autoregulatie is van de GFR tijdens veranderingen in de arteriële
druk. Het zorgt er namelijk voor dat er een relatief constante toevoer van
NaCl naar de distale tubulus is en hiermee wordt een constante excretie
gewaarborgd. De renale plasmadoorstroming en de GFR worden hiermee
meestal ook geregeld. Bij een lagere GFR zal de doorstroming in de Lis van
Henle langzamer zijn, waardoor er een verhoogde terugresorptie optreedt.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
136
In de macula densa wordt een verlaagde NaCl concentratie opgemerkt, wat 2
gevolgen heeft: ten eerste treedt er vasodilatatie op van afferente arteriolen,
waardoor Pgc en GRF stijgen, ten tweede zorgt het voor een verhoogde
reninesecretie door de juxtaglomerulaire cellen van de afferente en efferente
arteriolen. Dit leidt tot een hogere angiotensine II concentratie, wat constrictie
van de efferente arteriolen veroorzaakt. Hierdoor stijgt de Pgc en GFR. Als beide
mechanismen samen functioneren veranderd de GFR maar een klein
percentage, zelfs met grote fluctuaties in de arteriële druk tussen het limiet van
75 en 160 mmHg.

11. Welke veranderingen in de renale bloeddoorstroming en de glomerulaire filtratiesnelheid kunnen
veroorzaakt worden door een obstructie van de urinewegen, hypoalbuminemie en diabetische
nefropathie?

Bij obstructie van de urinewegen vindt een ureterorenale reflex plaats die vasoconstrictie en pijn
veroorzaakt. Deze pijn leidt tot een sympatische reflex die ervoor zorgt vasoconstrictie van renale
arteriolen waardoor de urineproductie wordt verminderd. Obstructie van de urinewegen zorgt ook voor
een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid door een toegenomen druk in het kapsel van Bowman.

Een obstructie van de urinewegen leidt tot een verhoogde intraluminale druk, dilatatie proximaal van de
obstructie en compressie en verdunning van het renale parenchym, dit leidt uiteindelijk tot afname van de
grote van de nier.

Bij hypoalbuminemie is er meestal sprake van endotheeldisfunctie. De glomerulaire capillaire colloid
osmotische druk is verlaagd, waardoor de glomerulaire filtratiesnelheid en de RPF zal toenemen.

Bij diabetische nefropathie neemt de glomerulaire filtratiesnelheid af door een toegenomen dikte van
het basement membraan in de glomerulaire capillairen, waardoor filtratie bemoeilijkt is, en soms leidt
diabetische nefropathie tot beschadigingen van de capillairen wat leidt tot capillair functieverlies.


Thema 30 Circulatie en nieren: renale klaring
Studiestof: Guyton,hoofdstuk 27
1. Leg het principe van klaring uit. Bereken de klaring en benoem geschikte stoffen waarmee de
glomerulaire filtratiesnelheid, de renale plasmadoorstroming en de renale bloeddoorstroming
bepaald kan worden.

De renale klaring van een stof is het volume van het plasma dat volledig vrij gemaakt is van de stof door
de nieren per tijdseenheid.

In formulevorm: C
s
= U
s
x V / P
s
;
waarbij C
s
de klaring ratio van stof s is, U
s
de urine concentratie van stof s is, V is de urinedoorstroming
ratio (hoeveelheid urine in ml/min (UFR, ultrafiltratiesnelheid))en P
s
is de plasmaconcentratie van stof s.

De glomerulaire filtratiesnelheid kan worden berekend door de inulineklaring, de creatinine klaring en de
plasma creatinine klaring.

- Inulineklaring:



- Creatine klaring:


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
137

De renale bloeddoorstroming kan worden berekend door middel van de PAH klaring, de totale renale
plasmadoorstroming te bepalen en vervolgens door middel van het hematocrietgehalte de renale
bloeddoorstroming te bepalen.

RPF = renal plasma flow


E
PAH
= extraction ratio

Wanneer een stof vrij wordt gefiltreerd en niet gereabsorbeerd of uitscheiden door de tubuli, dan is de
hoeveelheid van de stof in de urine evenveel als de hoeveelheid van de stof die gefiltreerd is. Met stoffen
die deze eigenschappen hebben (bijv. inuline of creatinine) kan goed de GFR berekend worden.
Inuline is een lichaamsvreemde stof die d.m.v. een infuus in de bloedbaan moet worden gebracht, dit is
duur. Een goed alternatief is creatinine, wat een lichaamseigen stof is. Maar het wordt ook voor kleine
hoeveelheid in de tubuli uitgescheiden. Ook hangt de hoeveelheid creatinine af aan de hoeveelheid
spieren die de persoon heeft.
Wanneer een stof compleet geklaard wordt uit het plasma, is de klaring gelijk aan de renale
plasmadoorstroming. De hoeveelheid stof die aan de nieren wordt aangeleverd in het bloed is gelijk
aan de hoeveelheid in de urine. De stof moet door filtratie en tubulaire secretie uit het bloed worden
gehaald, want de GFR is maar 20% van de totale plasmadoorstroming. PAH wordt voor 90% uit het
plasma gehaald en is dus te gebruiken.
De renale bloeddoorstroming is te berekenen van de renale plasmadoorstroming en het hemactocriet.
Als het hematocriet 0,45 is en de renale plasmadoorstroming 650 ml/min, is de renale bloeddoorstroming
650/(1-0,45).

2. Wat is het verschil tussen het gebruik van de inuline- en de creatinineklaring als maat voor de
glomerulaire filtratiesnelheid?

Inuline wordt wordt vrij gefiltreerd (in gelijke proportie met water) en wordt niet geresorbeerd of
gesecreteerd. Bovendien wordt inuline niet door het lichaam zelf aangemaakt en moet het intraveneus
worden toegediend. Het is daarom een uitstekende maat voor het meten van de GFR, volgens:
S
S
S
P
V U
C GFR
×
= =
Waarbij C
S
= klaring van inuline, U
s
= urineconcentratie van inuline, P
S
= plasmaconcentratie van inuline
en V = urinestroomsnelheid.

Creatinine is een bijproduct van spiermetabolisme en wordt bijna geheel door glomerulaire filtratie uit het
lichaam verwijderd. Een kleine hoeveelheid creatinine wordt door secretie aan de voorurine afgegeven.
Normaal gesproken vindt er bij meting een overschatting plaats van de plasma creatinine concentratie.
Deze twee effecten (lichte secretie en overschatting plasmaconcentratie) heffen elkaar min of meer op,
waardoor creatinineklaring een redelijke schatting kan geven van de GFR. Doordat geen intraveneuze
inulinetoediening hoeft plaats te vinden wordt creatinineklaring veel vaker gebruikt voor het schatten van
de GFR.
Veranderingen in de GFR kunnen bovendien worden benaderd door het meten van de
plasmaconcentratie creatinine, die omgekeerd evenredig is met de GFR: Bij een daling van de GFR tot ½
van normaal, zal de plasmaconcentratie van creatinine verdubbelen; bij een daling van de GFR tot ¼ zal
de plasmaconcentratie van creatinine verviervoudigen, etc.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
138
3. Als plasma- en urineconcentratie en de per tijdseenheid geproduceerde urine, zijn gegeven,
bereken dan de hoeveelheid filtraat, het tubulair transport, de excretiesnelheid en de klaring van
inuline, creatinine, para-amino-hippuurzuur (PAH) en glucose.

C
S
= klaring van stof
U
s
= urineconcentratie stof
P
S
= plasmaconcentratie van stof
V = urinestroomsnelheid

Term Vergelijking Eenheid
GFR*
(Glomerulair filtratie ratio)
S
S
P
V U
GFR
×
=
ml/min
Tubulair transport (netto
resorptie) **
( ) ( ) V U P GFR
S S
× ÷ ×
mg/min, mmol/min, mEq/min
Excretiesnelheid
V U elheid excretiesn
S
× =
mg/min, mmol/min, mEq/min
Klaring
S
S
S
P
V U
C
×
=
ml/min

* Voor het meten van de GFR gebruikt men inuline of creatinine, omdat die vrij filtreren en er (vrijwel)
geen tubulustransport plaats heeft.
** Het tubulair transport is het verschil tussen het filtraat en de uiteindelijke excretie.

4. Geef - als functie van de plasmaconcentratie - van inuline, creatinine, para-amino-hippuurzuur
(PAH) en glucose de in de urine uitgescheiden hoeveelheid.

Stof Klaring (ml/min)
Glucose 0
Inuline 125
Creatinine 140

De in de urine uitgescheiden hoeveelheid per tijdseensheid is gelijk aan de excretiesnelheid V U
S
× . De
vergelijking voor de klaring
S
S
S
P
V U
C
×
= kunnen we herschrijven met
V U
S
× als functie van P
S
:

S S S
C P V U elheid excretiesn × = × =

We weten C
S
uit bovenstaande tabel, we weten P
S
omdat het gegeven is, en de excretiesnelheid is nu te
berekenen.









Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
139
Thema 31 Circulatie en nieren: transporteigenschappen van nefronsegmenten.
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 27
1. Wat is het verschil tussen transcellulair en paracellulair transport over het epitheel van de
proximale tubulus? Leg uit aan de hand van het transport van glucose, PAH, water en Cl
-
.

Filtratie is niet erg selectief, terwijl tubulaire reabsorptie zeer selectief is. Reabsorptie kan:
- Transcellulair: door de epitheelcellen zelf heen.
- Paracellulair: langs de tight junctions en door de intercellulaire ruimtes (tussen de epitheecellen)
heen.

In sommige nefron segmenten, vooral de proximale tubuli (de tight junctions zijn hier meer permeabel),
wordt water paracellulair getransporteerd en opgeloste stoffen (vooral K
+
, Mg
2+
en Cl
-
) worden door het
water mee vervoerd.

Transcellulair transport- Water en opgeloste stoffen kunnen ook door het cel membraan heen worden
getransporteerd met behulp van passieve diffusie of actief transport.

Paracellulair transport - Transport door de junctionele ruimtes tussen de cellen met behulp van diffusie.
Natrium is een stof dat via transcellulair en paracellulair transport vervoerd kan worden. In sommige
nefronsegmenten, vooral in de proximale tubuli, wordt water ook gereabsorbeerd via de paracellulaire
weg en opgeloste stoffen in het water, zoals kalium, magnesium, en chloor worden meegedragen en
gereabsorbeerd tussen de cellen.

Bulk flow
Dan nadat er absorptie langs de tubulaire epitheel cellen in het interstitiële vloeistof heeft plaats
gevonden, worden water en opgeloste stoffen getransporteerd naar de peritubulaire capillair via
ultrafiltratie, dat wordt gereguleerd door hydrostatische en osmotische krachten.

Glucose -wordt door middel van secundair actief transport vanuit het lumen in de tubulaire cellen
(transcellulair) vervoerd. Wanneer natrium met de elektrochemische gradient mee gaat, kan deze energie
gebruikt worden om bijvoorbeeld glucose tegen de elektrochemische gradiënt mee te voeren. Nadat
glucose in de cel komt, zal de basolaterale membraan via diffusie optreden, door de hoge concentratie in
de cel. Alhoewel transport van glucose tegen een chemische gradiënt niet direct gebruikt maakt van ATP,
is de reabsorptie van glucose wel afhankelijk van de energie van de primair actieve na/k ATPase pomp in
de basolaterale membraan. Door de activiteit van de pomp, vindt een natrium verplaatsing uit de cel
plaats (Na concentratie in de cel wordt heel laag), waardoor een elektrochemisch gradiënt voor
gefacilliteerd transport aan de luminale zijde behouden wordt (Na wil in de cel). Natrium levert via
downhill diffusie energie op voor de uphill transport van glucose in het luminale membraan.  dus
secundair actief transport!!

Water - wanneer opgeloste stoffen worden getransporteerd uit de tubuli door of primair of secundair
actief transport, zal de concentratie in de tubuli dalen, terwijl de concentratie in het interstitium stijgt. Dit
creëert een concentratie verschil, wat osmotische waterverplaatsing in dezelfde richting als deze stoffen
wordt mee gevoerd, van de tubuli naar het interstitium. Sommige delen van de renale tubuli, speciaal de
proximale tubuli is sterk permeabel voor water, en water reabsorptie gebeurt zo snel dat alleen een kleine
concentratiegradient al voor water verplaatsing zorgt. Een groot deel van de water verplaatsing kan
transcellulair en paracellulair plaatsvinden. *veelal veranderingen in natrium concentratie beïnvloeden de
reabsorptie van water en andere stoffen. In meer distale delen, beginnend bij de lis van henle worden de
tight junctions minder permeabel voor water en oplosbare stoffen, en de epitheel cellen hebben een
minder groot oppervlak. Daardoor kan water niet makkelijk via osmose langs het membraan. Echter ADH
kan de waterpermeabiliteit ontzettend veranderen. P. 332

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
140
PAH – wordt snel gesecreteerd door de proximale tubuli. PAH wordt zo snel gesecreteerd dat een
gemiddeld persoon een klaring van 90% van de PAH uit de plasma stroom door de nier in de urine
terecht komt.

Chloor – wanneer natrium wordt gereabsorbeerd in de tubulaire epitheel cellen, negatieve ionen zoals
chloor worden mee getransporteerd met natrium door een elektrische potentiaal. De positief geladen
natrium ionen verlaten het tubulaire lumen, laat daar een negatieve lading achter. Dit zorgt ervoor dat de
chloride passief via de paracellulaire weg diffundeerd. Extra reabsorptie van chloor kan ook optreden
wanneer er door water verplaatsing de chloor concentratie in het lumen stijgt. P. 332

2. Wat is het onderscheid tussen actief (primair en secundair) transport, gefaciliteerde diffusie en
passieve diffusie op basis van energiebron en de betrokkenheid van dragereiwitten?

Er zijn verschillende vormen van transport mogelijk:
- Actief transport:
- Primair actief transport: transport is direct gekoppeld
aan een energie vorm, zoals de hydrolyse van ATP door
een ATPase. In de proximale tubuli bevindt zich aan de
basolaterale zijde van de epitheelcellen Na-K ATPase
systemen. De energie uit de hydrolyse van ATP wordt
gebruikt om Na
+
het interstiti um in (3) en K
+
het
interstitium uit (2) te pompen. Dit zorgt voor een
negatieve lading in de cel (-70 mV).
- Secondair actief transport: transport is indirect
gekoppeld aan een energie vorm, zoals een ion gradiënt.
Twee of meer stoffen gaan een interactie aan met een
transporteiwit en worden samen over het membraan
getransporteerd. De energie die vrijkomt door het
transport van het ene molecuul met het electrochemische
gradiënt mee wordt gebruikt om een ander molecuul
tegen zijn electrochemische gradiënt in te transporteren
(bijv. co-transport van Na
+
en glucose, Na
+
en
aminozuren over het apicale membraan in de proximale
tubuli of anti-port van H
+
uitscheiding en Na
+
opname)
- Gefaciliteerde diffusie: de proximale tubuli bevat transport
eiwitten voor Na
+
aan de luminale zijde van de epitheelcellen. Ze
binden Na
+
aan de luminale zijde van het celmembraan en laten
ze los in de cel. Dit kost geen energie (bijv. transport van
glucose of aminozuren over het basolaterale membraan). Het is
diffusie met een maximale draagsnelheid, doordat het
dragereiwit maar een bepaalde hoeveelheid kan diffunderen.
- Osmose: diffusie van water van een regio met een lage
opgeloste stoffen concentratie naar een met een hoge
concentratie opgeloste stoffen, maar dan moeten de membranen
wel permeabel zijn voor water.
- Passieve diffusie: transport van stoffen langs de concentratiegradiënt. Hiervoor is noch ATP nodig,
noch een dragereiwit.

Na
+
wordt vooral transcellulair getransporteerd, de volgende processen spelen een rol:
1) (gefaciliteerde) Diffusie over het apicale membraan, door het electrochemische gradiënt.
2) Actief transport over het basolaterale membraan (tegen het electrochemische grradiënt in)
door de Na
+
-K
+
ATPase pomp.
3) Ultrafiltratie over de wanden van de peritubulaire capillairen, door hydrostatissche en colloïd
osmotische krachten.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
141
3. Wat is het aandeel van de belangrijkste nefronsegmenten in de terugresorptie van water en
daarin opgeloste stoffen?

Terugresorptie van water
- proximale tubuli: grote waterpermeabiliteit, 65% van de terugresorptie van water.
- Lis van Henle: het dalende been is zeer permeabel voor water (20% terugresorptie) en iets
minder permeabel voor opgeloste stoffen. Het opstijgende been is vrijwel impermeabel voor
water wel vindt hier actief transport van opgeloste stoffen plaats (25% terugresorptie opgeloste
stoffen).
- Vroege distale tubulus: grote terugresorptie van de meeste ionen, zo goed als impermeabel voor
water. 5% van de Natrium terugresorptie vindt hier plaats.
- Late distale tubulus: terugresorptie van Natrium en water, kalium secretie, kalium terugresorptie
en H+ secretie. De permeabiliteit voor water wordt beïnvloed door ADH.
- Medullaire verzamelbuis: terugresorptie van minder dan 10% van het gefiltreerde water en Na+.
De permeabiliteit voor water wordt gereguleerd door ADH. Secretie H+.

4. Wat zijn de cellulaire mechanismen (in de belangrijkste tubulussegmenten) die betrokken zijn bij
het transport van Na
+
, Cl
-
, K
+
, HCO
3
-
, Ca
2+
, fosfaat, organische stoffen (b.v. glucose, aminozuren
en ureum) en water?

Er is een transport maximum voor stoffen die actief worden opgenomen of uitgescheiden, want de
transporteiwitten kunnen niet meer transporteren (bijv. glucose). Wanneer de urine glucose bevat is het
transport maximum nog niet bereikt, dit komt doordat niet alle nefronen hetzelfde transport maximum
hebben.

Het transport van stoffen waar geen transporteiwitten voor nodig zijn wordt beïnvloed door:
- Het electrochemische gradiënt
- De permeabiliteit van het membraan voor de stof
- De tijd die de vloeistof met de stof in de tubule blijft

 Natrium terugresorptie in de proximale tubulus gaat gepaard met Natrium, Kalium, Glucose,
aminozuren, water, chloride, ureum, calcium, bicarbonaat, urinezuur en fosfaat.
 Natrium terugresorptie in het opstijgend been van de lis van Henle gaat gepaard met
terugresorptie van chloride, kalium, calcium en magnesium. (natrium-2chloor-kalium ATPase pomp)
 Natrium-terugresorptie in het begin van de distale tubulus gaat gepaard met terugresorptie van:
chloride en kalium: natrium-chloride co transporter (luminaal) en Na/K ATPase pomp (basolateraal).
 Natrium-terugresorptie in distale tubulus en verzamelbuis gaat gepaard met:
secretie van kalium en waterstof-ion

Proximale tubuli
De proximale tubulus is zeer permeabel voor water, 65%
terugresorptie. Daarnaast co-transport van aminozuren en glucose
met Na+. Antiport van Na+ en andere ionen als H+ (secretie). In de
2e helft van de tubulus voornamelijk co-transport van Na+ met Cl-.
Tenslotte secretie van organische zuren en basen als galzouten,
oxalaat, uraat en catecholaminen. Ook secretie van PAH.







Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
142
Lis van Henle
Het dalende been van de lis van Henle is zeer permeabel voor water en iets
minder permeabel voor opgeloste stoffen, inclusief ureum en Na+. Er vindt hier
diffusie plaats. Het opstijgende been is vrijwel impermeabel voor water. Wel vindt
hier actieve resorptie plaats van Na+, Cl- en K+. Ook worden Ca++, HCO3- en
Mg++ hier geresorbeerd. Resorptie vindt voornamelijk plaats middels Na+, 2Cl-,
K+ co-transport. De benodigde energie wordt verkregen door de diffusie van Na+
de cel in, om zo de K+ tegen de concentratiegradiënt in mee te nemen. Er is ook
paracellulaire diffusie van Mg++, Ca++, Na+ en K+ door een kleine positieve
lading van het lumen in vergelijking tot het interstitium. In het dikke opstijgende
been vindt men ook een Na+ H+ antiport.

Distale tubulus
In de vroege distale tubulus (het juxtaglomerulaire apparaat) is er grote
terugresorptie van de meeste ionen (Na+, K+, Cl-). Verder is het zo goed als
impermeabel voor water en ureum. 5% van de Na+ terugresorptie vindt hier
plaats. Er wordt gebruik gemaakt van Na+/Cl- co-transport om NaCl uit het
lumen in de cel te krijgen, en van Na+/K+-ATPase om Na+ de cel uit te
transporteren. Cl- diffundeert de cel uit.

In de late distale tubulus vindt in de hoofdcellen terugresorptie van Na+ en water
plaats, evenals secretie van K+. De activiteit hiervan is afhankelijk van
Na+/K+/ATPase in het basolaterale membraan. K+ wordt op deze manier de cel
ingepompt, en kan vervolgens het lumen in diffunderen. De intercallaircellen
verzorgen terugresorptie van K+ en secretie van H+. De H+ secretie gebeurt
middels een H+ATPase. H+ wordt in de cel gevormd in combinatie met HCO3-
uit H2O en CO2 onder invloed van koolzuuranhydrase. Het membraan is
impermeabel voor ureum. De terugresorptie van Na+ en de secretie van K+
wordt beïnvloed door aldosteron. De permeabiliteit voor
water wordt beïnvloed door ADH.

Medullaire verzamelbuis
In de medullaire verzamelbuis vindt terugresorptie van minder dan 10% van het
gefiltreerde water en Na+ plaats. De permeabiliteit voor water wordt gereguleerd
door ADH. Daarnaast vindt er secretie van H+ plaats tegen een hoge
concentratiegradiënt in.


Proximale tubulus:
- Cotransport Natrium en Glucose/Aminozuren ( 2
e
gedeelte prox: met chloride cotransport)
- Countertransport Natrium (in cel) en Waterstofionen (naar lumen prox)
- Na-K-pomp (reabsorptie natrium, chloride en water)
- Concentratie Na blijft gelijk (door reabsorptie H
2
O)
- Secretie van organische zuren en basen
- Proximale natriumterugresorptie wordt gestuurd door:
■ glomerulo-tubulaire balsns (GFR omhoog → terugresorptie omhoog en omgekeerd)
■ volumetekort geeft toename terugresorptie
■ volumeoverschot geeft afname terugresorptie.
- Na terugresorptie gaat samen met chloride, kalium, water, bicarbonaat, urinezuur, calcium, fosfaat




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
143
Lis van Henle:
Descending:
- Permeabel voor water (20%)
Ascending:
- Impermeabel voor water (belangrijk voor concentreren urine)
- Actieve reabsorptie van natrium, chloor en kalium (25%) via natrium-2chloor-kalium ATPase
- Ook calcium, bicarbonaat, magenesium reabsorptie
- Dun segment resorbeert minder
- Reabsorptie van opgeloste deeltjes gelinkt aan de reabsoprtiecapaciteit van de Na-K pomp, die een
lage intracellulaire natriumconcentratie handhaaft
- Beweging van natrium door luminale mebraan gemedieerd door natrium,2chloride,1 kalium
cotransporter
- Paracellulaire reabsorptie van Mg, Ca, Na en K in het dikke segment
- Natrium-H
+
countertransport


Distale tubulus:
- Veel dezelfde reabsportiekenmerken als dikke segment van lis van Henle
- Reabsorbeert natrium, kalium en chloride
- Impermeabel voor water en urea
- Natrium-chloride cotransport
- Na-K pomp pompt natrium uit de cel (basolaterale membraan)
- Chloride diffundeert uit de cel door chloride kanalen in de basolaterale membraan

Late Distale Tubulus + Corticale Verzamelbuis
- Hoofdcellen– natrium reabsorptie en kaliumsecretie door Na-K pomp
- Natrium door speciale kanalen cel in
- Kalium diffuseert met concentratiegradiënt mee het lumen tubuli in
- Intercalated cells – waterstof-ion secretie, door hydrogen-ATPase transport mechanisme (tegen hoge
concentratiegradiënt)
- Impermeabel voor urea
- Reabsorptie natrium-ionen gaat gepaard met secretie kalium en H+

Medullaire verzamelbuis:
- Permeabel voor urea
- secretie H+ ionen tegen grote concentratiegradiënt in.

5. Beschrijf van de volgende transportmiddelen hun werkingsmechanisme en belangrijkste
lokalisatie in de niertubuli:
a. Transport ATPasen (Na
+
/K
+
-ATPase, H
+
/K
+
-ATPase, H
+
-ATPase en Ca
2+
-ATPase)

- Na
+
/K
+
-ATPase: basolateraal, overal maar in de lis van Henle minder
- H
+
/K
+
-ATPase
- H
+
-ATPase: late distale tubule en corticale verzamelbuis
- Ca
2+
-ATPase: lis van Henle (dik ascend ens) en vroege
distale tubuli

 transport over het basolaterale membraan heen tegen de
elektrochemische gradiënt in door de Natrium-Kalium ATPase
pomp

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
144
b. Ion- en waterkanalen

- K
+
: basolateraal, lis van Henle (dik ascendens)
- ENac
- Cl
-
: basolateraal, lis van Henle (dik ascendens) en vroege distale tubuli
- Aquaporines: AQP2 (apicaal), door ADH vormt het kanalen door het celmembraan, AQP-
3 en 4 (basolateraal)

c. Gekoppelde transportsystemen (Na
+
-glucose, Na
+
/H
+
-antiporter, N
+
-K
+
-2Cl
-
symporter,
Na
+
-fosfaat symporter, Na
+
-Cl
-
symporter, Na
+
-HCO
3
-
symporter, Cl
-
/HCO
3
-
antiporter)

- Na
+
-glucose symporter: apicaal, proximale tubuli
- Na
+
/H
+
-antiporter: apicaal, proximale tubuli en lis van Henle
- Na
+
/K
+
/2Cl
-
-symporter: apicaal, lis van Henle (dik ascendens)
- Na
+
-fosfaat symporter
- Na
+
-Cl
-
symporter: apicaal, proximale tubuli en vroege distale tubuli
- Na
+
- HCO
3
-
symporter: basolateraal, proximale tubuli
- Cl
-
/ HCO
3
-
antiporter

Transport ATPasen (Na
+
/K
+
-ATPase, H
+
/K
+
-ATPase, H
+
-ATPase en Ca
2+
-ATPase)

- Na
+
/K
+
-ATPase.
Bevind zich in de proximale tubulus, het dikke stijgende gedeelte van de lis van Henle, vroeg en laat
distale tubulus en verzamelbuis. De belangrijkste plek is toch het dikke stijgende gedeelte van de lis
van Henle. Deze ATPase bevindt zich basolateraal in het epitheelmembraan. De ATPase zorgt voor
een lage intracellulaire Na
+
concentratie. Deze lage concentratie van Na
+
zorgt voor een transport
gradiënt van de tubulaire vloeistof de cel in. Transport door het luminale membraan wordt gedaan
door de Na
+
-K
+
-2Cl
-
symporter. Na
+
gaat met zijn concentratiegradiënt mee de cel in. De energie die
hierbij vrijkomt wordt gebruikt door de co-transporter om K
+
tegen zijn concentratiegradiënt in te
transporteren.
- H
+
/K
+
-ATPase.
Bevindt zich in de intercalaire cellen en transporteert H+ in het lumen en K+ in de cel.
- H
+
-ATPase.
Bevind zich in de laat distale tubulus en corticale verzamelbuis.
Zorgt voor H
+
secretie aan de luminale kant. H
2
O en CO
2
vormen door koolzuuranhydrase H
2
CO
3
2-

dat uiteen valt in H
+
en HCO
3
-
. Voor elke H
+
die wordt gesecreneerd wordt er één HCO
3
-

gereabsorbeerd (basolateraal).
- Ca
2+
-ATPase.
Transporteren actief Ca
2+
basolateraal de cel uit. Liggen in de lis van Henle (dik ascendens) en
vroege distale tubuli.

Ion- en waterkanalen
- K
+
kanalen.
Bevinden zich in het dikke stijgende gedeelte van de lis van Henle, zowel basolateraal als luminaal
(apicaal). In de laat distale tubulus bevindt het zich luminaal (apicaal).
- Cl
-
kanalen.
Bevinden zich basolateraal in zowel de distale tubulus als het dikke stijgende gedeelte van de lis van
Henle.
- Ca
2+
kanalen.
Bevinden zich luminaal in de lis van Henle en de distale tubulus.
Als de PTH secretie stijgt, stijgt de Ca
2+
reabsorptie ook.
- Aquaporines.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
145
Deze bevinden zich in de laat distale tubulus, verzameltubulus en verzamelbuis.
ADH bind aan de V
2

receptoren. Dit verhoogd de aanmaak van cAMP en activeert eiwitkinases. Dit
zorgt er dan weer voor dat een intracellulair eiwit geactiveerd wordt, genaamd aquaporine-2 (AQP-2),
aan de luminale kant van het celmembraan. De moleculen van de AQP-2 fuseren met het
celmembraan door exocytose en vormen een waterkanaal. Zo kan er snelle diffusie van water de cel
in plaats vinden.
Er zijn nog andere soorten aquaporines, AQP-3 en AQP-4, die aan de basolaterale zijde worden
gevormd. Deze zorgen er dus voor dat water de cel uit kan, indien dit nodig is. AQP-3 en AQP-4
worden echter niet gereguleerd door ADH.

Gekoppelde transportsystemen (Na
+
-glucose, Na
+
/H
+
-antiporter, N
+
-K
+
-2Cl
-
symporter, Na
+
-fosfaat
symporter, Na
+
-Cl
-
symporter, Na
+
-HCO
3
-
symporter, Cl
-
/HCO
3
-
antiporter)
- Na
+
-glucose-symporter
Secundair actief transport van Na
+
en glucose de cel in van de proximale tubulus (luminaal).
- Na
+
/H
+
-antiporter.
Bevind zich in het dikke stijgende gedeelte van de lis van Henle. Deze antiporter zit in het luminale
membraan van de cel. Het zorgt voor de reabsorptie van Na
+
en secretie van H
+
.
- N
+
-K
+
-2Cl
-
symporter.
Bevind zich in het dikke stijgende gedeelte van de lis van Henle. Transport door het luminale
membraan wordt gedaan door de N
+
-K
+
-2Cl
-
symporter. Na
+
gaat met zijn concentratiegradiënt mee
de cel in. De energie die hierbij vrijkomt wordt gebruikt door de co-transporter om K
+
tegen zijn
concentratiegradiënt in te transporteren.
- Na
+
-fosfaat symporter.
Bevinden zich in de proximale tubulus en de lis van Henle.
Als de PTH secretie stijgt, daalt het fosfaat reabsorptie.
- Na
+
-Cl
-
symporter.
Bevind zich in de vroeg distale tubulus aan de luminale kant.
Zowel Na
+
als Cl
-
gaan dus vanuit het lumen de cel in.
- Na
+
-HCO
3
-
symporter.
Bevindt zich in de proximale tubulus en het dikke stijgende gedeelte van de lis van
Henle (basolateraal).
- Cl
-
/HCO
3
-
antiporter.

6. Op welk nefrondeel werken de volgende groepen diuretica: osmotische diuretica,
koolzuuranhydrase remmers, lis-diuretica, thiazide-diuretica, K
+
-sparende diuretica. Waarop
berust hun werkingsmechanisme?
Diuretica Substanties die de urinehoeveelheid verhogen dmv het verlagen van ECF bij
bijvoorbeeld oedeem of hypertensie.

Diuretica verhogen de output van het urinevolume en de excretie van opgeloste stoffen. Door een
vermindering van de natrium terugresorptie, wordt er ook minder water teruggeresorbeerd. Maar omdat
de terugresorptie van veel opgeloste stoffen (K
+
, Cl
-
, Mg
2+
en Ca
2+
) secundair beïnvloed wordt door
natrium terugresorptie, verandert ook de terugresorptie van deze stoffen.

- Osmotische diuretica
o Verhinderen terugresorptie van water en opgeloste stoffen in de proximale tubuli door de
osmolariteit in de tubulus te verhogen.
o Ze werken op de proximale tubulus



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
146
- Koolzuuranhydrase remmers
o Remmen koolzuuranhydrase wat nodig is voor de reabsorptie van bicarbonaat in de proximale
tubulus. Doordat de H
+
-secretie en bicarbonaat-reabsorptie gekoppeld zijn aan de natrium-
reabsorptie door de Na
+
-H
+
-countertransport in het luminale membraan, neemt ook de reabsorptie
van natrium af. Een nadeel van dit diureticum is het ontstaan van een mate van acidose.
o Blokkering van Natrium en bicarbonaat reabsorptie in de proximale tubules
o Remming van de H
+
secretie en HCO
3
-
reabsorptie, wat de Na
+
reabsorptie verminderd
o Ze werken op de proximale tubulus
- Lis-diuretica
o Verminderen de actieve natrium-chloride-kalium reabsorptie in de dikke ascenderende Lis van
Henle
o Remming Na
+
-K
+
-2Cl
-
co-transport in het luminale membraan
o Meest sterke diuretica die de actieve reabsorptie in het dikke deel van de ascenderende lis van
Henle doen afnemen (blokkeren 1-natrium, 2-chloride, 1-kalium co-transporter in het luminale
membraan). Hierdoor neemt de urine-output van natrium, chloride, kalium en andere elektrocyten
toe, maar ook van water (verhoging osmolariteit urine en verlaging osmolariteit medullaire
interstitium). Door de vele effecten wordt 20-30% van het glomerulaire filtraat uiteindelijk urine, wat
een 25x zo grote urine output kan veroorzaken binnen een paar minuten in een acute fase.
o Geeft een verhoogde kans op hypokaliëmie
o Ze werken dus op de dikke ascenderende Lis van Henle
- Thiazide-diuretica
o Remming van natrium en chloride reabsorptie in de vroege distale tubulus
o Remming Na
+
-Cl
-
co-transport in het luminale membraan
o Blokkeren Na
+
-Cl

cotransport in de vroege distale tubuli. Onder ideale omstandigheden leidt dit
tot 5-10% van het glomerulaire infiltraat in de uiteindelijke urine (zelfde hoeveelheid natrium als
normaliter door de distale tubulus wordt gereabsorbeerd).
o Geeft een verhoogde kans op hypokaliëmie
o Ze werken op de vroege distale tubules
- K
+
-sparende diuretica
o Remming van de Na/K-pomp in de distale tubulus waardoor de Na-terugresoprtie en de K-excretie
geremd worden
o K+-sparende diuretica werken op de hoofdcellen van de late distale tubulus en de corticale
verzamelbuis. Aldosteronantagonisten competeren met aldosteron voor de bindingsplaatsen op
hoofdcellen, waardoor de Na+ terugresorptie en K+ secretie wordt geremd. Na+ kanaal blokkers
verhinderen de influx van Na+, waardoor er minder Na+ voorradig is voor de Na+/K+/ATPase. Op
deze manier wordt de excretie van K+ geremd.
o Voorbeelden:
 Aldosteron antagonisten: verminderen de terugresorptie van Na
+
en de secretie van K
+
in
de distale tublus en verzamelbuis. Ook zorgen ze ervoor dat K
+
van de cellen naar het ECF
verplaatst, wat voor een sterke verhoging van de K
+
concentratie kan leiden.
 Na
+
-kanalen blokkers: in het luminale membraan van de verzamelbuizen. Hierdoor komt er
minder Na
+
de cellen binnen en is er minder Na
+
transport over het basolaterale membraan.
Dus vermindert de activiteit van de Na/K pomp en komt er minder K
+
in de cel en dus ook in
de tubulaire vloeistof.









Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
147
Thema 32 Homeostase: Na
+
balans en regulatie van extracellulair water
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 19/28
1. Welke hoeveelheden Na
+
wordt normaal met het eten opgenomen? Wat zijn de belangrijkste
routes zijn waarlangs het lichaam Na
+
verliest?

Zoutopname met het eten is ongeveer 100-200 mmol/dag. Het lichaam verliest Na
+
via de urine (nieren)
en zweet. Het bloedplasma bevat 140 mmol natrium/L.

2. Bereken bij een gezond persoon de gefiltreerde hoeveelheid Na
+
. In welke tubulusdelen wordt
Na
+
teruggeresorbeerd? Op welke wijze verandert de Na
+
-terugresorptie in geval van euvolemie,
volume depletie en volume expansie?

De gefiltreerde hoeveelheid Na
+
is gelijk aan de plasmaconcentratie Na
+
vermenigvuldigd met de GFR.
Normale GFR ligt tussen 90-120 ml/min en de normale plasmaconcentratie Na
+
is ongeveer 140mEq/L.
De gefiltreerde hoeveelheid Na
+
is dus ongeveer 12,6-16,8 mEq/min.

65% wordt geresorbeerd in de proximale tubulus, 25% in de lis van henle, 5% in de distale tubulus en 5%
in de verzamelbuis (onder invloed van aldosteron).

In het geval van volumeveranderingen kan het lichaam geconcentreerde of minder geconcentreerde urine
uitscheiden. Dit gebeurt door middel van ADH, dat in de late distale tubuli en de verzamelbuis de water
terugresorptie kan reguleren. Bij een hypovolemie zal ADH gesecerneerd worden, wat zorgt voor een
hoge permeabiliteit van de membraan voor water en dus een grotere terugresorptie. Bij een hypervolemie
zal er geen ADH gesecerneerd worden, waardoor er geen water wordt teruggeresorbeerd en er dus meer
water via de urine verloren gaat.

Bij euvolemie is er sprake van een milde vorm van hypervolemie. De natrium terugresorptie zal dus
afnemen.
Bij volume depletie is hypovolemie, wat inhoudt dat er een laag circulerend bloedvolume is. Hierdoor zal
de natrium terugresorptie toenemen. (plasma colloïd osmotische druk neemt onder andere toe)
Bij volume expansie wordt er een lichte stijging van de arteriële bloeddruk plaats. De natrium terug
resorptie zal hierdoor afnemen. (hydrostatische druk neemt toe)

3. Wat is het aandeel van de korte- en lange-termijn mechanismen in de bloeddruk- en
bloedvolumeregulatie?

In de korte termijn regulatie heeft het sympatische nerveuze systeem een belangrijke rol. Via de
baroreceptorreflex en de cardiopulmonale rekreceptoren wordt het sympatische systeem geactiveerd.

Korte termijn regulatie  baroreceptor reflex
Bij een bloeddruk verlaging, is het de bedoeling om de bloeddruk weer omhoog te krijgen. Dit kan door
het reguleren van de vijf basisvariabelen. Belangrijk bij het verhogen van de bloeddruk zijn: verhoging
perifere weerstand en het verhogen van de cardiac output (HMV omhoog).

Orthosympaticus hart activeren
- Hartfrequentie stijging  NA , Beta1 receptoren
- Contractiliteit van atria en ventrikels omhoog  NA,
beta1 receptoren
Door het verhogen van de contractiliteit wordt het mogelijk om grotere
hoeveelheden bloed te verpompen.


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
148
Parasympaticus hart deactiveren
- Hartfrequentie stijging  Ach, M2 receptoren
- Contractiliteit artria verhogen  Ach, M2 receptoren

Orthosympaticus vaten activeren
- Weerstand verhogen, door constrictie bloedvaten  NA, alfa1
receptoren
- Weerstand van de werkende spieren verlagen  Na, beta 2
receptoren
- Compliantie veneuze systeem verlagen  NA, alfa1 receptoren

De compliantie van de venen wordt verlaagd, waardoor er minder bloed wordt opgeslagen en er meer
bloed naar het hart wordt gepompt, de veneuze terugstroom stijgt, waardoor het bloedvolume in de
kamers stijgt, waardoor via het Frank Starling mechanisme verhoogde hoeveelheid bloed uit het hart
wordt gepompt, waardoor het HMV omhoog gaat.

Korte termijn regulatie  Cardiopulmonale reflex
De sensoren bevinden zich in lage druk gebieden in het rechter atrium, de venae cave en de longvenen.
Via de nervus vagus worden de impulsen geleidt naar de Nucleus Tractus Solitarius en zo naar andere
delen in de hersenstam. Via voornamelijk de efferente sympathicus worden de impulsen teruggeleid naar
het lichaam.
De taak van de cardiopulmonale reflex heeft vooral te maken met het minimaliseren van de bloeddruk
veranderingen op veranderingen in bloedvolume.

Verminderde veneuze terugstroom (mogelijk verlaging bloeddruk)
Stel dat er een verminderde veneuze terugstroom is, dan zal het volume van bloed dat in het hart stroomt
afnemen, via het Frank starling mechanisme de cardiac output dalen en zo de druk. Maar dit gebeurt niet.
De cardio pulmonale reflex reageert nog voordat de druk kan dalen. Bij een verminderde veneuze
terugstroom wordt de sympaticus ingeschakeld en zorgt voor algehele vasoconstrictie via alfa 1
receptoren en NA. Hierdoor wordt de veneuze compliantie verlaagd, waardoor er meer veneuze
terugstroom plaats vindt.

Verhoogde veneuze terugstroom (mogelijk verhoging bloeddruk)
Stel dat er een verhoogde veneuze terugstroom is, dan zal het volume bloed dat in het hart stroomt
toenemen, via het Frank starling mechanisme zal dan de cardiac output stijgen en zo ook de druk. Maar
dit gebeurt niet. De cardio pulmonale reflex regeert nog voordat de druk kan stijgen. Bij een verhoogde
veneuze terugstroom zal er algehele vasodilatatie optreden. Hierdoor wordt de veneuze compliantie
verhoogd, waardoor er minder veneuze terugstroom plaats vindt.

Korte termijn regulatie: chemoreflex
Korte termijn regulatie: ischemische reacties van het CZS.

Middellange termijn mechanismen.
Deze verlopen via hormonen. Voorbeeld hiervan is:
- RAAS (Renine angiotensine aldosteron systeem).





Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
149
Lange termijn mechanismen.
Hier is er volumeregulatie door de nieren. En voor de (arteriële) bloeddruk is er het nier
lichaamsvloeistoffen systeem (Renal body fluid system).
Dit systeem werkt als volgt. Wanneer het lichaam te veel extracellulaire vloeistof heeft, zal het
bloedvolume en de arteriële druk stijgen. De verhoogde arteriële druk heeft een direct effect op de nieren,
zodat deze de overmatig extracellulaire vloeistof uitscheiden.
De output van water en zout door de nieren is zeer gevoelig voor veranderingen in arteriële druk. Een
verhoging van de arteriële druk van slecht een paar mmHg kan de renale output van water al
verdubbelen. Dit verschijnsel wordt druk diurese genoemd. Het kan ook de renale output van zout
verdubbelen. Dit verschijnsel wordt dan druk natriurese genoemd.
De Renal body fluid system voor de controle van de arteriële druk, is de fundamentele basis voor de
lange termijn regulatie van de arteriële druk. Deze bestaat uit twee determinanten:
- De mate van drukverschuiving van de renale output curve voor water en zout.
- Het niveau van water en zout inname. (zie p. 215 van Guyton!!!)

De nieren hebben een enorme capaciteit om overmatig vloeistof te elimineren in reactie op een
verhoogde arteriële druk, om zo de arteriële druk weer normaal te krijgen.

Een verhoogd extracellulair vloeistofvolume zorgt voor een verhoging van de arteriële druk.
Het mechanisme waardoor dit gebeurt, is als volgt:
1. Een verhoogde ECF (=bloedvolume).
2. Een verhoogd bloedvolume zorgt via een verhoogde mean circulatory filling pressure (Pmcf)
voor een verhoogde mean systemic pressure (Pms).
3. Een verhoogde Pms zorgt voor een verhoogde veneuze terugstroom van bloed de rechter
atrium in.
4. Door een verhoogde veneuze terugstroom neemt de cardiac output (Q) toe.
5. Mean Arterial Pressure (MAP) = Cardiac output x Weerstand (R) dus wanneer de cardiac
output verhoogd, wordt ook de arteriële druk verhoogd.

Let op! Een verhoogde cardiac output zorgt ook voor autoregulatie, met als gevolg een toegenomen
perifere weerstand (weefsel knijpt terug). MAP = Q x R dus als R is toegenomen dan is de MAP ook
toegenomen.
Een verhoogde Q zorgt dus op 2 manieren voor een verhoogde MAP.

Naast de volume regulatie via Cardiac Output en Totale Perifere Weerstand, kan de MAP ook nog
worden bepaald door zoutinname. Zoutopstapeling in het lichaam laat de ECF stijgen door:
- De verhoogde osmolaliteit leidt tot een stimulatie van het dorst-centrum. Wanneer men meer
water drinkt, stijgt de ECF.
- De verhoogde osmolaliteit stimuleert het hypothalamische-
posterior klier voor de secretie van grote hoeveelheden
ADH. Hierdoor wordt er meer water teruggeresorbeerd en
stijgt de ECF.


Korte termijn regulaties zijn afhankelijk van cardiac output en de totale
perifere vaatweerstand. Vb. Autoregulatie.

Langetermijnregulaties: bepaald door dorstprikkel, RAAS-systeem en
ADH secretie.




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
150
4. Beschrijf de vorming van angiotensine II beginnend met renine. Welke vier factoren kunnen de
vrijlating van renine bevorderen?

Renine is een enzym dat wordt vrijgelaten door de nieren bij een te lage arteriële bloeddruk. Dit enzym
wordt gesynthetiseerd en opgeslagen in de inactieve vorm (prorenine) in de juxtaglomerulaire cellen (JG
cellen – gladde spiercellen in wanden van afferente arteriolen proximaal van de glomeruli). Bij een lage
bloeddruk gaat de meeste renine via het renale bloed de circulatie in, maar blijft een klein deel achter
voor intrarenale functies.

Renine werkt enzymatisch op renine substraat (angiotensinogeen), welke
vervolgens angiotensine-I vrijlaat met milde vasoconstrictor
eigenschappen. Renine blijft 30 min - 1 uur in het bloed.

Binnen enkele minuten splitsen twee aminozuren zich van AT-I om
angiotensine-II te vormen. Dit gebeurt voornamelijk in de kleine longvaten
gekatalyseerd door het converting kenzyme (in het endotheel van de long).
AG-II is een sterke vasoconstrictor, maar blijft maar 1-2 minuten in het
bloed door angiotensinases.

Twee effecten van AG-II
- Vasoconstrictie in bijna alle delen van het lichaam
- Afname excretie van water en zout door de nieren

Vrijlating van renine wordt beïnvloed door:
Intrarenaal geactiveerd door:
– Daling renale perfusiedruk (barosensoren), als gevolg van een
lage bloeddruk.
– Daling NaCl-aanbod voor de macula densa.
Verlaagde bloeddruk → verlaagde P
g
(druk in de glomerulus) → verlaagde GFR → daling NaCl-
aanbod voor de macula densa.
Renine wordt dan weer omgezet in angiotensine II wat zorgt voor een verhoogde Na
+
-
reabsorptie.
– Verhoogde renale sympathicusactiviteit. Deze wordt geactiveerd bij een zeer lage bloeddruk.
Extrarenaal geactiveerd door:
– Verhoogde sympathicusactiviteit. Dit komt door een lage bloeddruk (lage ECF), detectie door
reflexen.


















Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
151
5. Welke sensoren zijn betrokken bij de detectie van het ECF volume (b.v. hoge-druk
baroreceptoren en lage-druk cardiopulmonale rekreceptoren)? Op welke wijze wordt de renale
Na
+
en waterexcretie nerveus gereguleerd?

Baroreceptorreflex
De arteriële bloeddruk wordt constant door onwillekeurige zenuwsystemen
in de gaten gehouden. Bijna alle systemen zijn negatieve feedback reflex
mechanismen. De best bekende reflex is de baroreceptor reflex. Deze
reflex wordt geïnitieerd door rekreceptoren gelokaliseerd in de wand van een
aantal grote systemische arteriën. Een stijging van de arteriële druk zorgt
voor rekking van de receptoren die vervolgens signalen uit gaan zenden via
het autonome zenuwstelsel om de arteriële druk weer naar normaal te
brengen.

Cardiopulmonale reflex
De atria en de pulmonaire arteriën hebben rekreceptoren in hun wanden,
genaamd low/pressure receptoren. Ze zijn gelijk aan de baroreceptoren.
Deze low/pressure receptoren spelen een belangrijke rol,
- In het bijzonder bij het minimaliseren van arteriële drukveranderingen in respons tot
veranderingen in bloedvolume.
- Rek van de atria veroorzaakt ook significante reflex dilatatie van de afferente arteriolen in
de nieren. Andere signalen worden tegelijkertijd van de atria naar de hypothalamus
getransporteerd om de secretie van ADH af te laten nemen. De afgenomen afferente
arteriole resistentie in de nieren zorgt ervoor dat de glomerulaire capillaire druk stijgt, met
resulterend een toename van filtratie van vloeistof in de tubuli. De vermindering van ADH
vermindert de reabsorptie van water van de tubuli. Combinatie van deze twee effecten
vermeerdert het vloeistofverlies door de nieren en vermindert een toegenomen
bloedvolume terug naar normaal. Al deze mechanismen neigen er naar om het bloedvolume
terug te brengen na een volume overlead.

Deze mechanismen treden zowel als drukcontrollers op als bloedvolume controllers aangezien
overvloedig volume het hart tot een grotere cardiac output drijft en tot een grotere arteriële druk leidt.

Nerveuze regulatie renale Na
+
- en waterexcretie (Guyton 343)
- De activatie van de sympathicus kan de excretie van water en natrium verminderen door
constrictie van de renale arteriolen en daardoor afname van de GFR (Glomerular filtration
rate).
- Daarnaast neemt de natriumabsorptie toe in de proximale tubulus, het dikke ascenderende
been van de lis van Henle.
- Sympathicus stimuleert de toename van renine vrijlating en AG-II formatie

6. Beschrijf de regulatie van de Na
+
-terugresorptie in het nefron, waaronder de effecten van
sympathische activering, angiotensine II, aldosteron en het atriaal natriuretisch peptide.

Sympathische activering
- De activatie van de sympathicus kan de excretie van water en natrium verminderen door
constrictie van de renale arteriolen en daardoor afname van de GFR (Glomerular filtration
rate).
- Daarnaast neemt de natriumabsorptie toe in de proximale tubulus, het dikke ascenderende
been van de lis van Henle.
- Sympathicus stimuleert de toename van renine vrijlating en AG-II formatie




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
152
Angiotensine II
Dit hormoon zorgt ervoor dat het lichaam weer een normaal bloeddruk en ECF krijgt door het laten
toenemen van de natrium en water reabsorptie vanuit de renale tubuli.
- AG II stimuleert de secretie van aldosteron, welke zorgt voor toename in natrium reabsorptie
- AG II zorgt voor constrictie in de efferente arteriolen
o Afname peritubulaire capillaire hydrostatische druk  toename tubulaire reabsorptie
(vooral bij proximale tubulus)
o Afname renale bloedstroom  toename filtratiefractie in de glomerulus en toename
concentratie van eiwitten en colloïd osmotische druk in de peritubulaire capillairen,
welke de reabsorptiekracht vergroot en de reabsorptie van Na
+
en water bevordert.
- AG II stimuleert direct de reabsorptie van natrium in de proximale tubulus, lis van Henle,
distale tubulus en de verzameltubulus
o Stimuleren Na
+-
-K
+
-pomp op het basolaterale membraan
o Stimuleren Na
+
-K
+
-uitwisseling in het luminale membraan

Aldosteron
Vrijgelaten door de zona glomerulosa cellen van het bijnierschors. Dit hormoon werkt vooral op de
cellen van de corticale verzamelende tubulus. Door het stimuleren van de Na
+-
-K
+
-pomp neemt de
terugresorptie van natrium en de secretie van kalium toe. Daarnaast verhoogt aldosteron de
permeabiliteit van de luminale zijde van het membraan voor natrium. Eigenlijk nog belangrijker voor
kalium dan voor natriumregulatie.

Atriaal natriuretisch peptide (ANP)
Specifieke cellen in de cardiale atria rekken op bij een toename in ECF, waardoor zij ANP gaan
vrijlaten. Deze peptide zorgt voor een daling in de reabsorptie van water en natrium, vooral in de
verzameltubulus, met als gevolg een toename van de hoeveelheid urine.

Hormoon Plaats van actie Effecten
Aldosteron Verzameltubulus en ductus NaCl & H
2
O reabsorptie ↑, K
+
-secretie ↑
AG-II Proximale tubulus, dikke ascenderende
lis/distale tubus, verzameltubulus
NaCl & H
2
O reabsorptie ↑, H
+
-secretie ↑
ADH Distale tubulus/verzameltubulus en
ductus
H
2
O reabsorptie ↑
ANP Distale tubulus/verzameltubulus en
ductus
NaCl reabsorptie↓
PTH Proximale tubulus, dikke ascenderende
lus/distale tubus
PO
4
3-
reabsorptie↓, Ca
2+
reabsorptie ↑

7. Leg uit hoe de regulatie van de terugresorptie in de proximale tubulus ten grondslag ligt aan de
glomerulo-tubulaire balans.

Glomerulotubulaire balans Controleren tubulaire reabsorptie door de intrinsieke mogelijkheid van de
tubuli om de reabsortiesnelheid te verhogen bij een toename in de tubulaire stroom.

Toename GFR 125150ml/min, dan toename van proximale tubulaire absorptie van 8197,5ml/min. Dit
zorgt ervoor dat in beide situaties het percentage van de GFR dat gereabsorbeerd wordt gelijk blijft,
namelijk 65%.

Dit fenomeen vindt onafhankelijk van andere invloeden plaats. Het belang van de balans is het
voorkomen van het overbelasten van de distale tubulaire segmenten bij toename in GFR. Samen met
autoregulatie voorkomt de glomerulotubulaire balans grote veranderingen in doorstroming van distale
tubuli bij bloeddrukveranderingen of andere situaties.
---
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
153
Een van de meest basale mechanismen om de tubulaire reabsorptie te kunnen controleren is de
intrinsieke mogelijkheid van de proximale tubulus om de reabsorptie aan te passen aan een
veranderende tubulaire vulling. Dit mechanisme wordt ook wel de glomerulo tubulaire balans genoemd.
De glomerulo tubulaire balans verwijst naar het feit dat wanneer de GFR toeneemt, de reabsorptie ook
toeneemt en omgekeerd. Echter het percentage wat gereabsorbeert wordt blijft gelijk. Voor de proximale
tubulus is dit 65%.
Dit mechanisme kan onafhankelijk van hormonen werken en is dus ook te zien in geïsoleerde nieren. De
belangrijkste functie van de glomerulo tubulaire balans, is dat het overrekking van de distale tubulus
voorkomt, wanneer de GFR erg toeneemt.

GFR verhoogd
De glomerulo-tubulaire balans beschermt tegen volume problemen als gevolg van veranderingen in de
GRF. Het reguleert dus de terugresorptie. Als de filtratie toeneemt, zal er ook meer moeten worden terug
geresorbeerd, om het extracellulaire volume niet te veel te laten dalen. Dus bij een toename in GFR
neemt de terugresorptie ook toe. Doordat de colloïd osmotische druk is gestegen: er zijn een constant
aantal eiwitten opgelost in minder vloeistof. Bovendien daalt de hydrostatische druk. Overal vindt er een
verhoogde terugresorptie plaats via Starling krachten.

GFR verlaagd
En juist omgekeerd, als de GFR daalt, zal er minder worden terug geresorbeerd om het extra cellulaire
volume niet te veel te laten stijgen. Dus bij een afname in GFR neemt de terugresorptie ook af. Doordat
de colloïd osmotische druk is gedaald: er zijn een constant aantal eiwitten opgelost in meer vloeistof.
Bovendien stijgt de hydrostatische druk. Overal vindt er een verlaagde terugresorptie plaats via Starling
krachten.

8. Wat is de rol van het renine-angiotensine-aldosteron systeem in de regulatie van de arteriële
bloeddruk in geval van over- en ondervulling en in gevallen van secundaire hypertensie?

Een van de meest belangrijke functies van het RAAS is dat het een persoon mogelijk maakt om heel
kleine of grote hoeveelheden zout te eten zonder dat er groter veranderingen in de ECF en bloeddruk
zijn.

Overvulling
Een toename van de bloeddruk door overvulling resulteert in een toename van de bloedstroom door de
nieren. Dit reduceert de renine-secretie tot een veel lager niveau en leidt tot een afname van de renale
retentie van water en natrium, met als gevolg een afname van het ECF en de bloeddruk tot een normaal
niveau.

Ondervulling
Een afname van de bloeddruk door ondervulling resulteert in afname van de bloedstroom door de nieren.
Dit stimuleert de reninie-secretie en leidt tot de toename van de renale retentie van water en natrium, met
als gevolg een toename van het ECF en de bloeddruk tot een normaal niveau.

Secundaire hypertensie
Hypertensie ten gevolge van een bekende oorzaak, als renale arteriële stenose.
- Goldblatt hypertensie bij één nier
Verwijderen één nier en constrictor plaatsen op arterie van andere nier zorgt voor een toename in de
arteriële bloeddruk binnen enkele minuten (RAAS) en dit blijft enkele dagen toenemen (retentie water
en zout door constrictie nier – AG II en aldosteron).
- Goldblatt hypertensie bij twee nieren
Constrictie in één arterie, terwijl andere nier normaal is. De constrictie zorgt er in de ene nier voor
dat renine vrijgelaten wordt, met als gevolg een retentie van water en zout in de gezonde nier.
- Hypertensie door nieraandoeningen die voortdurende renine-secretie veroorzaken
Vooral bij oudere mensen meest voorkomende oorzaak van renale hypertensie.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
154
9. Beredeneer wat de effecten zijn van de verschillende groepen diuretica (osmotische,
koolzuuranhydrase remmers, lis-diuretica, thiazide-diuretica, K
+
-sparende diuretica) op de Na
+
-
terugresorptie in de nier en de regulatie van het ECF volume?

Diuretica Substanties die de urinehoeveelheid verhogen dmv het verlagen van ECF bij
bijvoorbeeld oedeem of hypertensie.

Osmotische diuretica.
Het diureticum verhoogt de concentratie osmotisch actieve moleculen in de tubuli. Deze osmotische druk
vermindert de water reeabsorptie. Het werkt in de gehele tubuli. Er is dus minder Na
+
reabsorptie en dus
verlaagd het ECF.

Koolzuuranhydrase remmers.
Het enzym koolzuuranhydrase is belangrijk voor de reabsorptie van HCO
3
-
in de proximale tubuli. Door dit
enzym te remmen verlaagt ook de Na
+
reabsorptie, omdat de secretie van H
+
en reabsorptie van HCO
3
-

gekoppeld zijn aan Na
+
reabsorptie via het Na
+
/H
+
anti-port mechanisme in het luminale membraan.
Hierdoor wordt ook de osmolariteit van de tubulaire vloeistof hoger en er ontstaat acidose.

Lis diuretica.
Lis diuretica verminderen de actieve reabsorptie in het dikke opstijgende gedeelte van de lis van Henle
door het blokkeren van de Na
+
/K
+
/2Cl
-
co-transporter in het luminale membraan van de epitheelcellen.
Dit heeft twee effecten:
– Er treed dan verhoging van de hoeveelheid opgeloste stoffen op in de distale tubuli, waardoor er
hier ook minder water reabsorptie plaatsvindt.
– Er treedt verstoring van het tegenstroom multiplicatie principe op, door vermindering van de
osmolariteit van het medulaire interstitium.
Hierdoor kunnen de nieren de urine niet goed maximaal concentreren en verdunnen.

Thiazide.
Blokkeren de Na
+
/Cl
-
co-transporter in de vroege distale tubuli. Na
+
wordt niet meer gereabsorbeerd. Het
volume van de urine stijgt.

K
+
sparende diuretica.
- Aldosteron antagonisten: Verminderen de reabsorptie van Na
+
en de secretie van K
+
in de distale
tublus en verzamelbuis. Ook zorgen ze ervoor dat K
+
van de cellen naar het ECF verplaatst, wat
voor een sterke verhoging van de K
+
concentratie kan leiden.
- Na
+
-kanalen blokkers: Verminderen de reabsorptie van Na
+
in het luminale membraan van de
verzamelbuizen. Hierdoor komt er minder Na
+
de cellen binnen en is er minder Na
+
transport over
het basolaterale membraan. Dus vermindert de activiteit van de Na
+
/K
+
pomp en komt er minder K
+

in de cel en dus ook in de tubulaire vloeistof. De concentratie K
+
in het ECF zal dan stijgen.


Thema 33 Homeostase: Urine concentrering en verdunning
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 28
1. Welke veranderingen in het volume en de osmolaliteit van de lichaamsvloeistoffen worden
veroorzaakt door netto verlies of opname van water in het lichaam? Hoe verandert elk van deze
verstoringen de urineproductie en de urineosmolaliteit?

Bij een netto verlies aan water zal van de lichaamsvloeistoffen het volume dalen en de osmolariteit
stijgen. Dit zal voor een geconcentreerde urine zorgen, waarbij veel opgeloste stoffen en weinig water
wordt uitgescheiden.
Bij een netto opname van water zal van de lichaamsvloeistoffen het volume stijgen en de osmolariteit
dalen. Dit zal voor een verdunde urine zorgen, de productie is hoog en de osmolariteit is laag.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
155
2. Welke veranderingen in het volume en de osmolaliteit van de lichaamsvloeistoffen worden
veroorzaakt door een netto verlies of opname van NaCl? Leg uit hoe elk van deze verstoringen
de urineproductie en de urineosmolaliteit verandert.

Bij een netto verlies van NaCl zal van de lichaamsvloeistoffen de osmolariteit dalen en van het ECF het
volume dalen van het ICF het volume stijgen. Want er gaat water van ECF naar ICF om de osmolariteit
gelijk te krijgen. Het zal voor een verdunde urine zorgen, de productie is hoog en de osmolariteit laag.

Bij een netto opname van NaCl zal van de lichaamsvloeistoffen de osmolariteit stijgen en van het ECF
het volume stijgen van het ICF het volume dalen. Want er gaat water van ICF naar ECF om de
osmolariteit gelijk te krijgen. Het zal voor een geconcentreerde urine zorgen, de productie is laag en de
osmolariteit hoog.

In de proximale tubulus blijft de tubulaire vloeistof isoösmotisch, omdat water en opgeloste stoffen in
gelijke proporties gereabsorbeerd worden. In de lis van Henle ascendens worden Na+, K+ en Cl-
gereabsorbeerd, maar het is impermeabel voor water. Hierdoor daalt de osmolariteit en het is
onafhankelijk van ADH. In de late distale en verzamel buizen worden Na+ en Cl- opgenomen, maar water
wordt zonder ADH niet opgenomen.

Er wordt geconcentreerde urine gevormd als er veel ADH is en de osmolariteit van de renale medulaire
interstitiële vloeistof hoog is. Via het countercurent mechanisme wordt de interstitiële vloeistof
hyperosmotisch. Deze hyperosmose is nodig voor het vermogen van de nieren om urine maximaal te
kunnen concentreren, want de osmolariteit van de urine kan maximaal net zo hoog worden als
osmolariteit van de interstitiële vloeistof. Het mechanisme hangt af van speciale anatomische ordening
van de lissen van Henle en de vasa recta.

3. Wat zijn de twee meest krachtige stimuli voor de vrijlating van ADH? Welke negatieve feedback
regelmechanismen zijn hierbij betrokken?
Er zijn een aantal krachtige stimuli betrokken bij de vrijlating van ADH namelijk:
1) toename van de plasma Na+ concentratie (toename van de plasma osmolariteit)
2) afname van de bloeddruk of afname van het bloedvolume

Osmoreceptor-ADH Feedback systeem
De onderstaande figuur laat de basis componenten van het osmoreceptor-ADH
feedback systeem voor controle op het extracellulaire vloeistof natrium
concentratie en osmolariteit. Als de osmolariteit (plasma natrium concentratie)
toeneemt tot boven normaal werkt dit feedback systeem als volgt:
1. een toenname in de osmolariteit van de extracellulaire vloeistof zorgt er
voor dat speciale zenuwcellen, osmoreceptorcellen, gelocaliseerd in de
anterior hypothalamus dichtbij de supraoptic nuclei, krimpen.
2. Inkrimping van de osmoreceptorcellen zorgt ervoor dat zij gaan vuren,
zenuwsignalen zendend naar additionele zenuwcellen in de supraoptic
nuclei, die deze signalen dan langs de hypofyse stam brengen naar de
posteriore hypofyse.
3. Deze actiepotentialen geleidend naar de posteriore hypofyse stimuleren
de vrijlating van ADH, dat opgeslagen is in de secretoire granules (of
vesikels) in de zenuwuiteinden.
4. ADH gaat de bloedstoom in en wordt getransporteerd naar de nieren,
waarhet de water permeabiliteit van de late distale tubules, corticale
collecting tubules en de medullaire collecting ducts verhoogt.
5. De verhoogde water permeabiliteit in de distale nefronsegmenten zorgen
voor verhoogde water reabsorptie en excretie van een klein volume
geconcentreerde urine.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
156

ADH verhoogt de waterpermeabiliteit van de membranen van de late distale tubulus, de corticale
verzamelbuis en de medullaire verzamelbuis. Een verhoogde actie van ADH zorgt dus voor een
verhoogde terugresorptie. Het gevolg hiervan is een kleine hoeveelheid geconcentreerde urine. Het
cellulaire mechanisme hierachter werkt als volgt: ADH bindt aan specifieke V2-receptoren, waardoor de
vorming van cAMP en de vorming van kinases wordt gestimuleerd. Dit stimuleert de beweging van een
eiwit, aquaporine-2, naar de luminale celmembraan. De eiwitten clusteren en gaan in het membraan
liggen om zo waterkanalen te vormen, waardoor er een snelle diffusie van water mogelijk is. Aan de
basolaterale zijde bevinden zich AQP-3 en AQP-4, hoewel deze waarschijnlijk niet gereguleerd worden
door ADH. Als de ADH-concentratie daalt, gaan de AQP-2 moleculen weer terug naar het cytoplasma,
waardoor de kanalen worden afgebroken en de waterpermeabiliteit weer daalt.

Increase ADH Decrease ADH
Plasma osmolarity  Plasma osmolarity
 Blood volume  Blood volume
 Blood pressure  Blood pressure

4. Wat is de rol van het opstijgende been van de lis van Henle bij de vorming van een hoge
osmolaliteit van de interstitiële vloeistof van de nier? Welke veranderingen in de osmolaliteit van
de tubulaire en de interstitiële vloeistof, vanaf de lis van Henle, maken het mogelijk een verdunde
of een geconcentreerde urine te produceren en uit te scheiden?

De nier is in staat om bij een overmaat van vloeistof in het lichaam (een lage osmolariteit), er voor te
zorgen dat de urineproductie wordt verhoogt met een concentratie van 50 mOsmol/L. De nier is in staat
om bij een tekort aan vloeistof in lichaam (een hoge osmolariteit), er voor te zorgen dat de urineproductie
wordt verlaagt met een concentratie van 1200 mOsmol/L.

Kortom, de nier kan een groot volume met een lage osmolariteit (verdrunde) urine produceren. En de nier
kan een klein volume met een hoge osmolariteit (geconcentreerde) urine produceren. Zonder dat de
opgeloste stoffen in het lichaam te veel veranderen. Het sterke feedback mechanisme dat plasma
osmolariteit en natrium concentratie reguleert staat sterk onder invloed van Anti Diuretisch Hormoon.

 ECF osmolariteit stijgt (de opgeloste stoffen in het lichaam zijn te geconcentreerd)  hypofyse
achterkwab  ADH secretie verhogen  verhoogde permeabiliteit in late distale tubuli en
verzamelbuis  veel water terugresorptie  verminderd urine volume
 ECF osmolariteit daalt ( de opgeloste stoffen in het lichaam zijn te verdund)  hypofyseachterkwab
 ADH secretie verlagen  verlaagde permeabiliteit in late distale tubuli en verzamelbuis  weinig
natrium terugresorptie  verhoogd urine volume

De osmolariteit van de interstitiële vloeistof in het lichaam is normaal 300 mOsm/L, terwijl die in de nieren
1200 tot 1400 mOsm/L is.

Deze factoren zorgen daarvoor:
1) Actief transport van Na+ en co-transport van K+, Cl- en andere ionen vanuit het dikke gedeelte
van de opstijgende been van de lis van Henle.
2) Actief transport van ionen vanuit de verzamelbuizen.
3) Gefaciliteerde diffusie van ureum vanuit de medulaire verzamelbuizen.
4) Diffusie van kleine hoeveelheden water vanuit de medulaire tubuli, veel minder dan de
reabsorptie van opgeloste stoffen.




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
157
Het countercurent mechanisme:
1) Actieve pompen in het dikke opstijgende been van de lis van Henle kunnen voor een
concentratieverschil van 200 mOsm/L zorgen (bijv. 200 in de tubulus en 400 in het interstitium). Dit is
de limiet, omdat ionen paracellulair terug diffunderen.
2) De tubulaire vloeistof in het dalende been van de lis van Henle en de interstitiële vloeistof komen snel
in osmotisch evenwicht, omdat water door osmose uit het dalende been gaat. De osmolariteit in het
interstitium blijft 400 omdat er steeds ionen bijkomen uit het dikke opstijgende been.
3) Stroming van vloeistof vanuit de proximale tubulus zorgt ervoor dat de hyperosmotische vloeistof
vanuit het dalende been naar het stijgende been gaat. Hier zullen er extra ionen het interstitium in
gepompt worden, waardoor de osmolariteit van de interstitiële vloeistof stijgt naar 500 mOsm/L.
4) Dit gaat steeds door, totdat de interstitiële vloeistof een osmolariteit van 1200 tot 1400 mOsm/L
bereikt.

Opbouw osmotische gradient in de lis van Henle
 selectieve terugresorptie van NaCl zonder water in het opstijgende been van de Lis van Henle.
 recirculatie van ureum vanuit de verzamelbuis naar de lis van Henle. Ureum trekt water aan.
 specifieke merganatomie, met vasa recta parallel  heeft te maken met hyperosmotische
medullair interstitium

Als het vloeistof door de proximale tubulus stroomt worden water en opgeloste stoffen in gelijke mate
gereabsorbeerd zodat er een kleine verandering in de osmolariteit plaats vindt. Deze verandering is zo
klein dat de vloeistof ten opzichte van het plasma isotonisch blijft (300 mOsm/L).

Als het door het dalende gedeelte van de lis van Henle gaat wordt er door osmose water
gereabsorbeerd totdat er een evenwicht tussen het tubulaire vloeistof en het interstitiële vloeistof is
ontstaan in het merg (renale medulla). De vloeistoffen zijn nu hypertonisch geworden ten opzichte van de
vloeistof in de proximale tubulus. De vloeistof wordt dus geconcentreerder als het in het merg komt. Als
de ADH-gehalte in het bloed hoog is zo‘n 1200 mOsm/L en als de ADH-gehalte in het bloed laag is
kleiner dan 1200 mOsm/L.

In het opstijgende gedeelte van de lis van Henle worden Na
+
, K
+
en Cl
-
gereabsorbeerd. Het
opstijgende gedeelte is echter impermeabel voor water, zelfs als de ADH-gehalte in het bloed erg hoog
is. De vloeistof wordt dus meer verdunt als het door het opstijgende gedeelte van de lis van Henle naar
de pre-distale tubulus gaat. Het wordt dan hypotonisch ten opzichte van het diepste punt in de lis van
Henle (100 mOsm/L).

Het tubulaire vloeistof in de distale tubulus en verzamelbuis (collecting duct) wordt nog meer verdunt.
Er wordt hier NaCl gereabsorbeerd en ook deze wanden zijn lichtelijk impermeabel voor H
2
O als er een
lage ADH-gehalte in het bloed is (50 mOsm/L).
De distale tubulus zorgt ook voor een hoge medulaire osmolariteit. Dit door actief transport van Na
+
en
co-transport van K
+
, Cl
-
en andere ionen. Het water gaat niet mee, omdat de wand impermeabel was bij
lage ADH-gehalte in het bloed, de dus concentratie van opgeloste stoffen stijgt in het interstitium en dus
ook de osmolariteit. In de dunne stijgende gedeelte vindt er passieve reabsorptie van NaCL plaats en
omdat de wanden impermeabel zijn voor H
2
O zal ook hierdoor de osmolariteit in het interstitium stijgen.

De lis van Henle is gevuld met een vloeistof van 300 mOsm/L, het komt immers net
uit de proximale tubulus. Het interstitium is ook 300 mOsm/L. In het dikke opstijgende gedeelte van de lis
van Henle beginnen actieve pompen opgeloste stoffen vanuit het vloeistof het interstitium in te pompen.
De osmolariteit begint dus te stijgen in het interstitium. Er ontstaat een 200 mOsm/L-gradient tussen het
vloeistof en het interstitium (200 mOsm/L is maximaal). Omdat er nu in het dalende gedeelte van de lis
van Henle een concentratieverschil ontstaat tussen het interstitium en het dalende gedeelte zal er door
osmose water uit het dalende gedeelte het interstitium in diffunderen en een evenwicht zal bereikt
worden.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
158
Deze wordt zo‘n 400 mOsm/L, omdat er nog steeds ionen uit het dikke stijgende gedeelte van de lis van
Henle komen. Het vloeistof in de dalende gedeelte met een osmolariteit van 400 mOsm/L stroomt nu het
stijgende gedeelte van de lis van Henle in.
- Weer worden er ionen vanuit het stijgende gedeelte het interstitium getransporteerd, totdat de 200
mOsm/L-gradient weer is bereikt, waardoor de interstitiële vloeistof naar 500 mOsm/L is gestegen.
Deze stroomt weer het stijgende gedeelte van de lis van Henle in, zodat alles weer opnieuw begint.
Dit gaat net zolang door tot dat het interstitium in het merg een osmolariteit van ongeveer 1200 tot
1400 mOsm/L heeft bereikt. Dit noemen we het terugstromingsprincipe. Het interstitium in het merg
is dan hyperosmotisch geworden. Dit wordt behouden door:
o Actief transport van Na
+
en co-transport van K
+
, Cl
-
en andere ionen van het dikke stijgende
gedeelte de lis van Hinle het medullaire interstitium in.
o Actief transport van ionen van de verzamelbuis het medullaire interstitium in.
o Gefaciliteerde diffusie van grote hoeveelheden ureum van de binnenste medullaire tubulus
(inner medullary collecting tubule) naar het interstitium.
o Diffusie van een kleine hoeveelheid H
2
O van de medullaire tubulus in het
interstitium.

Eigenschappen van de vasa recta die zorgen voor een hoge osmolariteit van het interstitium:
- De medullaire bloedstroom is laag: het is genoeg voor de metabole behoefte, maar het zorgt voor
een minimum aan verlies van opgeloste stoffen vanuit het medulaire interstitium.
- De vasa recta dienen als terugstroming uitwisselaars: wanneer het bloed langs het dalende been
stroomt wordt het steeds meer geconcentreerd, door water verlies en opname van stoffen. Als het
langs het stijgende been stroomt, geeft het stoffen af en neemt water op. Het zorgt er voor dat de
hyperosmolariteit niet verdwijnt.

5. Wat zijn de gevolgen van een verstoorde medullaire osmotische gradiënt op de urine
concentrering?

Het renale medullaire interstitium is sterk hyper-osmotische, wanneer de ADH levels hoog zijn, zal water
door het tubulaire membraan via osmose in het renale interstitium komen en wordt weggedragen door de
vasa recta het bloed in. Dus de urine concentratie wordt bepaald door ADH levels en de osmolariteit
van het medullaire interstitium. Hoe wordt het medullaire interstitium hyperosmotisch? 
countercurrent mechanisme dat af hangt van de speciale anatomie van de lis van Henle en de vasa
recta.

De osmolariteit van het medullaire interstitium is 1200 mOsmol/L. Belangrijke oorzaken zijn:
- Selectieve terugresorptie van NaCl zonder water in het opstijgende deel van de lis van henle.
- Diffusie van urea uit de verzamelbuizen in het interstitium.
- Diffusie van kleine hoeveelheden water uit de medullaire vezamelbuis.
- Diffusie van grote hoeveelheden water uit afdalende deel van de lis van Henle.
- Anatomie vasa recta.

Het countercurrent mechanisme werkt doordat er continue reabsorptie van NaCl in het dikke deel van
de Lis van Henle en continue nieuwe instroom van NaCL uit de proximale tubuli. Er vindt waterdiffusie
afhankelijk van de osmolariteit plaats en het medullaire interstitium bereikt zo een osmolariteit van max
1200 mOsmol/L. Bovendien de grote hoeveelheden water worden gereabsorbeerd in de cortex en niet in
de medulla, dit houdt de hyperosmolariteit in stand.
De parallele anatomie van de vasa recta creëert zelf niet de hyperosmolariteit maar voorkomt dat er grote
schommelingen zijn. Bij verhoogde medullaire bloeddoorstroming, waardoor er washing out van
opgeloste stoffen plaats vindt, zal de maximale urine concentratie worden verminderd. Bij maximale
levels ADH kan de urine concentratie mogelijkheid worden verlaagd door de verhoogde renale
bloeddoorstroming.


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
159
Bij een verstoorde medullaire osmotische gradiënt door verlaging van de osmotische gradient, zal
de mogelijkheid om urine te concentreren verminderd worden. Er kan dan in de aanwezigheid van ADH
minder water worden teruggeresorbeerd, omdat de osmotische gradiënt kleiner is geworden. Hierdoor zal
de urine verdund worden. Er wordt minder water opgenomen in het ECF, waardoor er meer wordt
geplast. Hierdoor kan dehydratie optreden.
Of andersom, wanneer de medullaire osmotische gradiënt verder stijgt, kan in de aanwezigheid van
ADH, te veel water worden opgenomen en blijft er dus minder water in de tubulaire vloeistof. Dit leidt tot
hogere concentraties van de opgeloste stoffen  geconcentreerde urine.

In geval van verstoring kan de osmotische gradiënt hersteld worden door het ADH feedback systeem en
het dorst mechanisme.

6. In welk tubulusdeel verhoogt ADH de permeabiliteit voor water en ureum?
Wat is het cellulaire mechanisme waardoor ADH deze permeabiliteit verhoogt?
Wat is de betekenis van deze veranderingen voor het vermogen van de nier om verdunde of
geconcentreerde urine te produceren?

Door ADH kan er veel water terug geresorbeerd worden naar de cortex interstitium, waar het wordt
afgevoerd door snel stromende peritubulaire capillairen. Dit gebeurt in de cortex, omdat zo de hoge
osmolariteit van de medullaire interstitiële vloeistof gewaarborgd blijft. De hoeveelheid water dat terug
geresorbeerd wordt in de medullaire verzamelbuizen is relatief weinig.
Ureum speelt ook een belangrijke rol (40 tot 50%) in de osmolariteit van het interstitium. Ureum kan niet
worden opgenomen in lis van Henle, distale en corticale verzamelbuizen. Omdat water in aanwezigheid
van ADH wel opgenomen wordt, stijgt de concentratie ureum. De medullaire verzamelbuizen bevatten
wel transporteiwitten voor ureum (geactiveerd door ADH), waardoor het gedeeltelijk terug geresorbeerd
wordt. In de proximale tubulus wordt 40 tot 50% van het gefiltreerde ureum terug geresorbeerd, toch stijgt
de concentratie omdat water meer geabsorbeerd wordt. De concentratie stijgt verder in de dunne
gedeelten van de lis van Henle, omdat hier water terug geresorbeerd wordt en een gedeelte van het
ureum vanuit het interstitium wordt uitgescheiden.

ADH verhoogt in de late distale tubulus en corticale/medullaire verzamelbuis de permeabiliteit voor water.
ADH verhoogt in de medullaire verzamelbuis de permeabiliteit voor ureum.

ADH feedback systeem
Deze controleert de extracellulaire natrium concentratie en osmolariteit. Wanneer de osmolariteit (plasma
natrium concentratie) stijgt door een water afname, zal het volgende gebeuren:
- Verhoogde extracellulaire osmolariteit zullen osmoreceptor cellen in de hypothalamus laten
krimpen.
- Krimping van deze osmoreceptoren, geeft een prikkeling en sturen zenuwsignalen naar de
hypothalamus en die geven weer signalen af aan de achter hypofyse.
- Deze actiepotentialen stimuleren de afgifte van ADH, welke was opgeslagen in de vesikels in de
zenuwuiteinden.
- ADH komt in de bloedbaan terecht en wordt naar de nier getransporteerd, waar het de water
permeabiliteit van de late distale tubulus, corticale en medullaire verzamelbuizen verzorgd.
- De verhoogde water permeabiliteit verhoogd water terugresorptie, en de excretie van klein
volume urine met een hoge concentratie.

Een verlaagde arteriële druk en een verlaagd bloedvolume zorgen voor een verhoogde ADH secretie.
Vanaf de receptoren van de arteriële baroreceptor reflex en de cardiopulmonaire reflex gaan ook signalen
naar de kernen van de hypothalamus die de synthese en secretie van ADH regelen. Er zijn ook
intrarenaal rekreceptoren.
Veel van de factoren die ADH secretie stimuleren verhogen ook de dorst, bewuste behoefte aan water.



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
160
Ureum
Speelt een belangrijke rol (40—50%) in het bepalen van de osmolariteit van het medullaire interstitium.
Ureum wordt passief teruggeresorbeerd uit de tubuli. Wanneer er een water tekort optreedt en de
bloedconcentratie van ADH is hoog, worden grote hoeveelheden urea passief terug geresorbeerd uit de
medullaire verzamelbuizen in het interstitium. Deze diffusie wordt gefaciliteerd door ureum transporters.
UT-A1 wordt geactiveerd door ADH, en verhogen het transport van ureum uit de medullaire
verzamelbuizen. Een gedeelte van het teruggeresorbeerde ureum wordt weer opgenomen in de dunne
gedeelte van de lis van Henle. Deze recirculatie van ureum voordat het wordt uitgescheiden in de urine
speelt een belangrijke rol in de handhaving van de hyperosmolariteit in het medullaire interstitium.

7. Beredeneer wat het effect is van de verschillende groepen diuretica (osmotische -,
koolzuuranhydrase remmers, lis-, thiazide-, K
+
-sparende diuretica) op het vermogen van de nier
de urine maximaal te verdunnen en maximaal te concentreren?

Diuretica verhogen de uitscheiding van NaCl en water door verminderde terugresorptie in de nieren.
- Osmotische diuretica: verhogen de concentratie van osmotische actieve moleculen in de tubuli.
Hierdoor vermindert de water terugresorptie in de tubulus. Zodat de urine wordt verdund.
- Koolzuuranhydrase remmers: remmen de terugresorptie van HCO3 in de proximale tubulus. Door
het remmen van het enzym koolzuuranhydrase, daalt de natrium terugresorptie en faalt de H+
secretie. Dit heeft tot gevolg dat er ook minder terugresorptie van HCO plaatsvindt en er ontstaat
acidose door de stijging van de osmolariteit in de tubulaire vloeistof. Hierdoor wordt de urine sterk
geconcentreerd.
- Lis diuretica: blokkeren de Na-2Cl-K co transporter in de lis van Henle. Hierdoor daalt de
terugresorptie van Na, Cl en K, en dus ook de terugresorptie van water. De urine wordt niet
maximaal geconcentreerd en zal verdund worden.
- Thiazide: blokeert het Na/Cl co transport in het proximale deel van de distale tubulus. Er wordt
minder Natrium terugresorbeerd, waardoor water ook minder wordt teruggeresobeerd. Hierdoor
wordt de urine verdund.
- De K-sparende diuretica: aldosteron antagonisten zorgt voor een daling van de terugresorptie van
Na en een daling van de secretie van K in de distale tubulus en verzamelbuis. De K wordt
opgenomen in de extracellulaire vloeistof. Hierbij is de urine meer geconcentreerd.
- De K-sparende diuretica: Na-kanalen blokkers blokkeren de Na-kanalen die zich binden in de
luminale membraan van de verzamelbuizen, de activiteit van de Na/K pomp daalt. Water volgt Na,
dus bij een blokkering van de Na kanalen, wordt er minder water geresorbeerd, wat leidt tot een
verdunning van de urine.

Thema 34 Homeostase: kaliumbalans
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 29
1. Welke hoeveelheden K
+
worden normaal met het eten opgenomen? Wat zijn de belangrijkste
routes waarlangs het lichaam K
+
verliest? Wat is de betekenis van het extracellulaire K
+
in de
handhaving van een normale zenuw- en spierfunctie?

De dagelijkse hoeveelheid K
+
dat normaal met het eten wordt opgenomen is 50 tot 200 mmol per dag. De
concentratie in het ICF is 140 mmol/L en in het ECF 4,2 mmol/L. K
+
raak je kwijt bij de feces (10%,
constant) en via de nieren (90%, variabel).

Bij een hypokaliëmie is er sprake van een lagere membraanpotentiaal, want het repolariseren gaat
langer door. Hierdoor is het moeilijker een actiepotentiaal te genereren. Dit zorgt voor spierzwakte,
verlamming en in het hart voor een hartstilstand (T-golf vlakt af).
Bij een hyperkaliëmie is het membraan potentiaal hoger, waardoor het dichter bij de drempelpotentiaal
ligt. Hierdoor gaat Na+ moeilijker door het membraan en is het moeilijker om een actiepotentiaal te
genereren. Ook dit zorgt voor spierzwakte en in het hart voor ventrikel fibrilleren (T-golf lang en groot).

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
161
2. Beschrijf de verdeling van K
+
in het lichaam, de extrarenale K
+
homeostase en de rol van
insuline, adrenaline en aldosteron in de beweging van K
+
tussen intra- en extracellulair. Leg de
K
+
-shift uit die bij acidose optreedt.

Het ICF bestaat uit ongeveer 28 liter en bevat gemiddeld 140 mmol/L. Dit zorgt dus voor een totaal van
3920 mmol kalium in het ICF. Het ECF bestaat uit ongeveer 14 liter en bevat gemiddeld 4,2 mmol/L. Dit
zorgt voor een totaal van 59 mmol kalium in het ECF. Het ICF heeft dus 98% van de ingenomen kalium
en het ECF 2%. De herverdeling van kalium tussen het ICF en het ECF is de eerste verdedigingslinie
tegen veranderingen in de concentratie van K
+
in het ECF. Is er dus te veel kalium in het ECF dan wordt
er meer kalium naar het ICF gebracht en andersom.

Insuline stimuleert de opname van K
+
in de cel (verhoogde activiteit van Na
+
/K
+
ATPase pomp) en zorgt
dus voor een kalium shift van ECF naar ICF. Een verhoogde afgifte van catecholamine (adrenaline,
noradrenaline) kan een K-beweging van ECF naar ICF veroorzaken door activatie van de B2-adrenerge
receptoren. Mensen met Diabetes mellitus hebben problemen met de insuline aanmaak en dus een
verhoogde concentratie K
+
in het ECF. Een insulinespuit kan dit verhelpen.

Adrenaline stimuleert de opname van K
+
in de cel (verhoogde activiteit van Na
+
/K
+
ATPase pomp).
Adrenaline activeert dan ß
2
-adrenerge receptoren. Mensen met een hoge bloeddruk (hypertensie) krijgen
vaak ß
2
-adrenerge receptorblokkers toegediend. Dit zorgt ervoor dat K
+
de cel uit gaat, maar zorgt wel
voor een lichte hyperkaliëmie.

Een verhoogde inname van K
+
verhoogt de secretie van aldosteron. Aldosteron stimuleert dan weer de
opname van K
+
in de cel (verhoogde activiteit van Na
+
/K
+
ATPase pomp). Mensen met te hoge
aldosteronsecretie (syndroom van Conn) hebben een hypokaliëmie en mensen met een te lage
aldosteronsecretie (ziekte van Addison) hebben juist een hyperkaliëmie.

Metabole acidose (pH < 7) is een te lage pH van het bloed (het bloed wordt dus zuurder), dat wordt
veroorzaakt door een overschot aan zure of een tekort aan basische stoffen. Dit overschot of tekort heeft
zijn grondslag in het metabolisme van cellen. Metabolische acidoses verhogen de concentratie van K
+
in
het ECF.
Dit doordat de verhoogde concentratie van H
+
de activiteit van de Na
+
/K
+
ATPase pomp vermindert. Dit
zorgt er dan weer voor dat de opname van K
+
in de cel vermindert en dus het extracellulaire K
+
stijgt.

De intracellulaire opslag wordt bevorderd door:
• hoog insuline gehalte (via ↑ Na/K-pomp)
• β-adrenerge stimulatie (via ↑ Na/K-pomp)
• aldosteron (via ↑ Na/K-pomp)
• lage [H+]: K+ de cel in, in ruil voor H+, die dus de cel uitgaat (bij dreigende alkalose)

De extracellulaire [K+] wordt verhoogd bij:
• verhoogde celafbraak: K+ komt vrij
• zware lichamelijke inspanning: bij elke samentrekking van de spier verandert de hoeveelheid K
+
en Na
+

K
+
komt vrij uit de skeletspieren
• verhoogde plasma osmolariteit: water van ICF naar ECF  ICF [K
+
] ↑  diffusie van K
+
van ICF naar
ECF

Acidose: verhoogde concentratie H+ in het plasma. Er vindt een opname van H+ in de cellen plaats. Bij
de opname van een H+, vindt er secretie van kalium uit de cel plaats. (Hyperkaliëmie)

Alkalose: verlaagde concentratie H+ in het plasma. Er vindt een afgifte van H+ uit de cellen plaats. Bij de
afgifte van H+ naar het bloed, vindt er een opname van kalium naar de cel plaats. (Hypokaliëmie)



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
162
3. Bereken de gefiltreerde hoeveelheid K
+
bij een gezond iemand. In welke tubulusdelen wordt K
+

teruggeresorbeerd en gesecerneerd.

GFR 180 L/dag
P
kalium
4,2 mmol/L
Er wordt dan 180 × 4,2 = 756 mmol/dag gefiltreerd.

Terugresorptie van K
+
vindt plaats in de proximale tubulus (65% = 491
mmol/dag) en in de lis van Henle (25 à 30% = ongeveer 204
mmol/dag). Verder is er ook nog reabsorptie in de intercalaircellen(5%),
in ruil voor H
+
secretie.

Secretie van K
+
vindt plaats in de hoofdcellen van de late distale
tubulus en de corticale verzameltubulus, in ruil voor Na
+
reabsorptie.

*De meeste dagelijkse variaties in kalium excretie wordt veroorzaakt
door veranderingen in kalium secretie in de late distale tubulus en de
corticale verzamelbuis.

*Met hoge kalium inname, wordt extra excretie bereikt door verhoogde
kalium secretie in de distale tubulus en de verzamelbuis.

* Met lage kalium inname, wordt de excretie verlaagd door verlaagde kalium secretie in de distale tubulus
en de verzamelbuis.

4. Welke factoren regelen de K
+
-secretie in de verzamelbuis (aldosteron, plasma K
+
)? Welke
factoren beïnvloeden de K
+
-secretie in de verzamelbuis (luminale vloeistofstroomsterkte, zuur-
base stoornissen, afgifte van anionen)?

De kalium secretie wordt gereguleerd door:
- Verhoogde ECF [K
+
]:
- stimulatie van de Na/K pomp  K opname vergroot
- aldosteron secretie ↑
- renale interstitiële vloeistof gradiënt ↑  terug lekken van K+ de cel in via het
basolaterale membraan ↓
- Aldosteron ↑:
- stimulatie van actieve K-resorptie door de hoofdcellen middels een Na/K-ATPase
- verhoogde permeabiliteit van het luminale membraan voor K
+


De K
+
-secretie in de verzamelbuis wordt beïnvloedt door:
- Luminale vloeistofstroomsterkte↑  de uitgescheiden K
+
spoelt snel verder door de tubulus 
er is een minimale [K
+
] verhoging  K
+
-secretie ↑
Dit kan komen door een verhoogde Na
+
inname, waardoor het RAAS wordt geremd. Hierdoor
wordt er minder aldosteron afgegeven, waardoor de K
+
-secretie zou dalen. Maar deze effecten
heffen elkaar op.
- Zuur-base stoornissen: alkalose (verlaging van de [H
+
] in het ECF)  K
+
-secretie↑. acidose
(verhoging van de [H
+
] in het ECF)  K+-secretie ↓. Een verhoogde [H
+
] vermindert de activiteit
van de Na/K pomp.
- Afgifte van anionen:


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
163
5. Beredeneer wat het effect is van K
+
-sparende en K
+
-verspillende diuretica? Verklaar dit aan de
hand van de verschillende effect op de tubulusdelen waarop zij inwerken.

K
+
sparende diuretica.
- Aldosteron antagonisten: Verminderen de reabsorptie van Na
+
en de secretie van K
+
in de distale
tublus en verzamelbuis. Ook zorgen ze ervoor dat K
+
van de cellen naar het ECF verplaatst, wat voor
een sterke verhoging van de K
+
concentratie kan zorgen.
- Na
+
-kanalen blokkers: Verminderen de reabsorptie van Na
+
in het luminale membraan van de
verzamelbuizen. Hierdoor komt er minder Na
+
de cellen binnen en is er minder Na
+
transport over het
basolaterale membraan. Dus vermindert de activiteit van de Na
+
/K
+
pomp en komt er minder K
+
in de
cel en dus ook in de tubulaire vloeistof. De concentratie K
+
in het ECF zal dan stijgen.

K
+
-verspillende diuretica.
K
+
-verspillende diuretica zorgen dat er naast de benodigde stoffen ook kalium verloren gaat, vaak
ontstaat hierbij een hypo of hyperkaliemie. Werken overal, behalve in de verzamelbuis.

Lisdiuretica: Werken in de lis van Henle. Leggen de Na/2Cl/K pomp gelokaliseerd op het luminale
membraan plat. Zo kun je mensen snel ontdoen van Cl, Na en K. Urineoutput van Na, Cl en K gaat dus
omhoog en de terugresorptie van H
2
O gaat omlaag. Dus K+ verspillende diureticum

Week 7
Thema 35 Homeostase: zuur-base balans
Studiestof: Guyton, hoofdstuk 30
1. Wat zijn de normaalwaarden voor de pH? Wat is de onder- en bovengrens die nog met leven
verenigbaar is? Wat is de betekenis van buffers in de handhaving van de pH en wat is de
betekenis van de longen en nieren hierbij?

De normale pH van arterieel bloed is 7,4, van veneus bloed 7,36 en in de cel 7,0. Een pH hoger dan 7,8
en lager dan 6,8 is niet met het leven verenigbaar.

Er zijn 3 primaire systemen die de H
+
concentratie regelen:
1. Buffers: ze combineren direct met zuren of basen om buitensporige veranderingen in H
+

concentratie te voorkomen (fractie van een seconde)
2. Longen: reguleert het verwijderen van CO
2
(en dus H
2
CO
3
) van de extracellulaire vloeistof.
(enkele minuten)
3. Nieren: uitscheiden van zure of basische urine en zo de extracellulaire H
+
concentratie richting
normaal te krijgen tijdens acidose of alkalose. De nieren reguleren de pH d.m.v. de [HCO
3
-
]. (uren
tot dagen, maar wel het belangrijkst)

Vergelijking van Henderson-Hasselbalch:









Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
164
2. Beschrijf de respiratoire en renale regulatie van het CO
2
/HCO
3
-
buffersysteem. Op welke wijze
kan een buffer met een pK van 6.1 van fysiologisch belang voor de handhaving van een normale
plasma pH van 7.4?

Regulatie CO2/HCO3- buffersysteem
De respiratoire regeling verzorgt een vorm van negatieve feedback: als de H+ concentratie stijgt, zal de
alveolaire ventilatie vergroot worden. Hierdoor daalt de PCO2 in het ECF en keert het H+ gehalte weer
terug naar normaal (de pH stijgt weer). Respiratoire compensatie kan echter niet een volledige terugkeer
naar normaal veroorzaken (compensatie tot 50-70% van normaal).

De renale regeling wordt veroorzaakt door uitscheiding van ofwel H+ ofwel HCO3-. Dit wordt
gereguleerd door regulatie van de H+-secretie en de HCO3- terugresorptie (normaal wordt al het
gefiltreerde HCO3- teruggeresorbeerd). Daarnaast produceren de nieren ook nieuw HCO3- in de
intercalaircellen van de verzamelbuizen. Zowel de terugresorptie als de productie van HCO3- is aan de
secretie van H+ gekoppeld. De HCO3-buffer buffert ruim 50% van het niet-vluchtige zuur.

Het bicarbonaat buffersysteem is de belangrijkste buffer in het extracellulaire milieu. Een buffer is een
stof die een H+ ion reversibel bindt tot een zwak zuur. Het bicarbonaat buffert ruim 50% van het niet-
vluchtige zuur.

CO
2
+ H
2
O ↔ H
2
CO
3
↔ H
+
+ HCO
3
-
de eerste reactie vindt plaats oiv carbonic anhydrase.

pH = 6,1 + log ([HCO
3
-
]/ 0,03 pCO
2
) (Henderson-Hasselbalch)

Een verhoogde [HCO3-] zorgt voor een verhoogde pH (zuur-base balans gaat richting alkalose). En een
verhoogde pCO2 zorgt voor een verlaagde pH (zuur-base balans gaat richting acidose).

Metabolische acidose Verlaagde concentratie HCO
3
-
in het ECF.
Metabolische alkalose Verhoogde concentratie HCO
3
-
in het ECF.
Respiratoire acidose Verhoogde PCO
2
in het ECF.
Respiratoire alkalose Verlaagde PCO
2
in het ECF.

De pCO2 wordt geregeld door de longen en de [HCO3-] wordt geregeld door de nieren. Wanneer een
sterk zuur wordt toegevoegd, dan krijg je extra veel H+. Deze gaat reageren met [ HCO3-] tot H2CO3 wat
daarna weer reageert tot CO2 en H2O. De toegenomen CO2 stimuleert de respiratie. Waardoor er CO2
wordt verwijderd uit de extracellulaire vloeistof.
Andersom wanneer een sterke base wordt toegevoerd, dan reageert OH met H2CO3 tot HCO3. Wat leidt
tot een verhoogde reactie van CO2 en H2O. De CO2 in het bloed daalt en dit leidt tot een remming op de
respiratie. Het toegenomen HCO3 gehalte in het bloed neemt toe, maar wordt geneutraliseerd door de
sterke excretie van de nieren.

Bicarbonaat als buffer
De pk van bicarbonaat is 6,1 en de pH van de ECF is 7,4 en ook [CO2] en [HCO3] zijn niet groot, toch is
bicarbonaat de belangrijkste buffer. Dit komt vooral doordat het een ‗open systeem‘ is, de pCO2 wordt
door de longen geregeld en [HCO3] door der nieren. Open systeem is dat het communiceert naar buiten
toe, is er teveel, dan er wat uit. Is er te weinig, dan wordt er wat bij gemaakt.
HCO3- is de belangrijkste buffer, omdat het bijna eindeloos aanwezig is en zo een bijna eindeloos
bufferend vermogen heeft. En je krijgt er niet teveel van omdat het heel gemakkelijk kan worden
verwijderd uit het lichaam.





Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
165
Alveolaire venitlatie beïnvloed pH – pH beïnvloed alveolaire ventilatie
Een verlaagde alveolaire ventilatie verhoogt de pCO
2
. En een verhoogde CO
2
concentratie zorgt voor
een verhoging van de H
2
CO
3
en H
+
concentratie, waardoor de pH extracellulair daalt. En anders om, een
verhoogde alveolaire ventilatie, verlaagt de pCO2. Een verlaagde pCO2 zorgt voor een verlaging van
H2CO3 en H+ concentratie, waardoor de pH extracellulair stijgt.
De pH beïnvloed de alveolaire ventilatie. Een verhoogde pH zorgt voor een verlaagde alveolaire
ventilatie. Maar een verlaagde pH zorgt voor een nog grotere verhoogde alveolaire ventilatie. Dit komt
doordat er bij een verhoogde pH minder O
2
aan het bloed wordt toegevoegd, waardoor de pO
2
verlaagd
wordt. En dit stimuleert weer de ventilatie. Respiratoire regelmechanismen kunnen de pH voor 50-70%
herstellen en het gaat erg snel, in 3-12 minuten.

De fosfaatbuffer (H
2
PO
4
-
en HPO
4
2-
) is vooral belangrijk in de nieren. Omdat onderdelen van het
bicarbonaat buffer systeem door het celmembraan kunnen diffunderen (vooral CO
2
doet dat makkelijk),
zorgt een verandering in de pH ECF voor een verandering in de pH ICF. Eiwitten en Hb zijn belangrijke
intracellulaire buffers.

3. Hoeveel zuur, onderscheiden naar vluchtig en niet-vluchtig zuur, wordt elke dag het lichaam
aangeboden door opname met de voeding en door productie via het cellulaire metabolisme? Via
welke wegen verliest het lichaam normaal de zuren?

Vluchtig zuur: 15000 - 20000 mmol/dag
- Bepaald door koolhydraten en vetten in de voeding. De koolhydraten en vetten worden volledig
omgezet in CO
2
en H
2
O.
Niet-vluchtig zuur: 40-80 mmol/dag (1 mmol/kg)
- Bepaald door de aanvoer en het metabolisme (tot sulfaat en fosfaat) van andere
voedselbestanddelen (bijvoorbeeld aminozuren) en het verlies van HCO
3
-
met de faeces.
- Niet-vluchtig zuur kan niet worden uitgescheiden door de longen en is dus moeilijk kwijt te raken.

Het lichaam verliest de zuren door het uit te scheiden met de urine, dus via de nieren, daarnaast vindt
excretie van zuren plaats via de longen en via zuur-base buffers.

4. Bereken de gefiltreerde hoeveelheid HCO
3
-
bij een gezonde. Wat zijn de belangrijkste delen van
het nefron waar HCO
3
-
wordt teruggeresorbeerd (en gesecerneerd) en geef hierbij het belang van
H
+
-secretie aan. Beschrijf de cellulaire mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het netto
transepitheliale transport van HCO
3
-
. Blz. 98 capita
De gefiltreerde hoeveelheid HCO
3
-
in de nieren is:
4320 mmol/dag = 180 L/dag x 24 mmol/L, onder normale omstandigheden
wordt dit bijna allemaal weer teruggeresorbeerd in de tubuli. H
+
secretie is
nodig voor de terugresorptie van HCO
3
-
, er moet dus minimaal 4320 mmol
H
+
per dag gesecerneerd worden. Hier komt nog de 80 mmol niet-vluchtige
zuren bij die door het lichaam geproduceerd worden per dag.
De nieren regelen de pH door:
1. Secretie van H
+

2. Terugresorptie van gefiltreerd HCO
3
-

3. Productie van nieuw HCO
3
-


H
+
secretie en HCO
3
-
terugresorptie komt niet in de dunne delen van de lis van Henle voor. Wel in de
andere delen van de tubulus. In de proximale tubuli (80-90%) gaat H
+
secretie via de Na
+
/H
+
anti-port.
Dit is secundair actief transport, want de Na
+
/K
+
ATPase in het basolaterale membraan zorgt voor een
Na
+
gradiënt. De H
+
bindt in het lumen aan HCO
3
-
, waardoor het H
2
CO
3
vormt. Dit valt uiteen in CO
2
en
H
2
O. De CO
2
diffundeert de tubulaire cellen in (CO
2
kan ook in de cellen gevormd worden als product van
het metabolisme). In de cel reageert CO
2
met H
2
O d.m.v. het enzym koolzuur anhydrase tot H
2
CO
3
. Dit
valt weer uiteen in HCO
3
-
en H
+
. De HCO
3
-
diffundeert de cel uit en wordt opgenomen in het bloed en de
H
+
kan weer uitgescheiden worden in het lumen.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
166
In de verzamelbuizen wordt H
+
via H
+
ATPase het lumen ingepompt,
dit gebeurt in de intercallaircellen. Er wordt hier maar 5% van het totale
H
+
uitgescheiden, maar het is wel erg belangrijk voor het verhogen van
de concentratie H
+
in de urine.
Wanneer er meer H
+
wordt uitgescheiden dan er HCO
3
-
gefiltreerd is,
wordt al het HCO
3
-
teruggeresorbeerd en het teveel aan H
+
blijft in de
urine. En wanneer er minder H
+
wordt uitgescheiden dan er HCO
3
-

gefiltreerd is, wordt al het H
+
en niet al het HCO
3
-
teruggeresorbeerd.
Van het teveel aan H
+
dat wordt uitgescheiden, blijft maar een klein
deel in de geïoniseerde vorm. Om grote hoeveelheden H
+
te kunnen uitscheiden wordt H
+
gebonden aan
buffers in de urine. De H
+
die uitgescheiden kan worden komt voort uit H
2
CO
3
(CO
2
en H
2
O). Als dit splitst
ontstaat er HCO
3
-
en H
+
, deze H
+
wordt uitgescheiden de HCO
3
-
gaat naar het bloed. Dus ook al bindt de
H
+
in het lumen niet aan HCO
3
-
, er wordt elke keer dat er H
+
wordt uitgescheiden (gevormd) ook een
HCO
3
-
afgegeven aan het bloed.

De buffers zijn:
Fosfaat: HPO
4
2-
en H
2
PO
4
-
zijn beide geconcentreerd aanwezig in de tubuli, omdat ze relatief slecht
teruggeresorbeerd worden en omdat de pK 6,8 is (en urine is zuurder dan het ECF).

Ammoniak: NH
3
en NH
4
+
. Glutamine wordt in de tubulaire cellen afgebroken tot 2 NH
4
+
en 2 HCO
3
-
. In de
proximale tubuli wordt NH
4
+
uitgescheiden door antiport met Na
+
. In de verzamelbuizen wordt H
+
actief
naar het lumen gepompt, waar het combineert met NH
3
tot NH
4
+
. Het membraan is veel permeabeler voor
NH
3
dan voor NH
4
+
, waardoor het NH
4
+
in het lumen blijft.
Het is een hele goede buffer, omdat wanneer de pH lager wordt het glutamine metabolisme gestimuleerd
wordt. En hierdoor komt er dus meer buffer.
Dus:
Grote aantallen HCO3 worden continue gefilterd, als er toch HCO3 mee in de urine wordt uitgescheiden,
worden basen van het lichaam verwijderd. Dit treedt op als er meer HCO3 is gefilterd dan H+ is
gesecreneerd. Bij hoge pH en lage H+ concentratie in het bloed.

Grote aantallen H+ worden via secretie in het tubulaire systeem in de nieren opgenomen. Als er minder
HCO3 is en meer H+ overblijft, zal er een verlies van H+ ionen met de urine optreden. Dit treedt op bij
lage pH en hoge H+ concentraties in het bloed.

*alkalose = overmaat HCO3 over H+ dus de overmaat HCO3 kan geen reactie in het lumen aan gaan
met H+, waardoor de overmaat niet wordt teruggeresorbeerd. Dit wordt dan met de urine uitgescheiden.
*acidose = overmaat H+ over HCO3 dus de overmaat H+ kan geen reactie in het lumen aan gaan met
HCO3, waardoor de H+ een reactie aan gaat met fosfaat en ammoniak buffers. Waardoor H+ zo het
lichaam verlaat.



Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
167
5. Beschrijf de aanpassingen die in het gefiltreerde en teruggersorbeerde (H
+
secretie) HCO
3
-

optreden door veranderingen in de systemische zuur-base balans? Maak het onderscheid tussen
deze factoren en factoren die dit proces beïnvloeden (ECF volume, aldosteron en angiotensine).

Verhoogde H
+
secretie en HCO
3
-
terugresorptie door:
- pCO
2

- H
+
↑, HCO
3
-

- ECF↓: verhoogde Na
+
terugresorptie en hiermee ook een verhoogde H
+
secretie
- Angiotensine II↑
- Aldosteron↑: verhoogde H
+
secretie van de intercallaircellen
- Hypokalemie: zorgt voor een verhoogde H
+
concentratie in de tubulaire cellen

Alkalose
Wanneer er een teveel HCO3- is t.o.v. H+ in de urine, zoals gebeurt in metabolische alkalose, kan het
overtollige HCO3- niet worden gereabsorbeerd; daarom wordt het overtollige HCO3- uiteindelijk
uitgescheiden in de urine, wat helpt bij de correctie van de alkalose.

Acidose
Wanneer er een teveel aan H+ is t.o.v. HCO3, wordt de HCO3- volledig gereabsorbeerd. Het overtollig
H+ komt in de urine terecht. Het overschot aan H+ wordt gebufferd in de tubuli door fosfaat en ammoniak
en uiteindelijk uitgescheiden als zouten. De belangrijkste stimuli voor verhoogde H+ secretie in de tubuli
tijdens acidose zijn: verhoogde pCO2 concentratie en verlaagde HCO3 concentratie in de extracellulaire
vloeistof (er is onvoldoende HCO3 om nog H+ te bufferen, waardoor de concentratie H+ extracellulair
stijgt).
Dus het basismechanisme waarmee de nieren acidose of alkalose correcteren is incomplete titratie van
H+ tegenover HCO3-, waardoor de een of de ander in de urine komt en wordt verwijderd uit de ECF.

Aldosteron
Aldosteron stimuleert de secretie van H+ ionen in de intercalaire cellen van de verzamelbuis.
Oversecretie van aldosteron, wat gebeurt in het Conn‘s syndroom, kan overmatige secretie van H+ ionen
in het tubulaire vloeistof veroorzaken. Waardoor verhoogde HCO3- wordt teruggeresorbeerd naar het
bloed en veel H+ wordt uit gescheiden in de urine. Dit veroorzaakt meestal een alkalose bij patiënten met
verhoogde aldosteron secretie.

Angiotensine
 stimuleert weer aldosteron.
 stimuleert direct de Na-H+ pomp in de tubuli. Dus extracellulaire volume verlaging kan leiden tot een
alkolose door de overmaat van H+ secretie en HCO3 reabsorptie.

Diuretica (bij verhoogd ECF) veroorzaken een verhoogde flow van vloeistof langs de tubuli. Dit leidt tot
een verhoogde reabsorptie van Natrium, maar aangezien deze reabsoprtie gekoppeld is aan H+ secretie
zorgt de verhoogde natriumreabsorptie ook voor een verhoging in H+ secretie en een verhoging in
bicarbonaat reabsorptie. Dit leidt tot het ontwikkelen van een alkalose.
ECF verhoogd: verhoogde Na
+
terugresorptie en hiermee ook een verhoogde H
+
secretie

* een verlaagde plasma kalium concentratie, verhoogd H+ concentratie in de tubulaire cellen, dit
stimuleert de H+ secretie en HCO3 reabsorptie, en leidt tot alkalose
* Hyperkaliëmie verlaagd de H+ secretie en HCO3- reabsorptie en kan leiden tot acidose




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
168
6. Beschijf de netto excretie van zuren door de nier, titreerbaar zuur, het belang van urinebuffers en
de productie en excretie van ammonium. Maak onderscheid tussen de terugwinning van
gefiltreerd bicarbonaat en de vorming van nieuw bicarbonaat.

Excretie van zuren
Normaal gesproken is de HCO3- concentratie (4320 mmol/dag) en de H+ concentratie (4400 mmol/dag)
in de tubulus ongeveer gelijk. Zuur en base titreren elkaar. De H+ concentratie is echter bijna altijd wat
hoger. Ongeveer 80 mmol/dag is er nodig voor het titreren van het niet-vluchtig zuur.

De bicarbonaat excretie wordt berekend als de urine flow rate * de [HCO
3
-
] in de urine.

E
bicarbonaat
= Urine Flow Rate × U
HCO3-
.

Hiermee kun je zien hoe snel de nieren het HCO
3
-
uit het bloed verwijderen en er H
+
in brengen. De
hoeveelheid nieuw HCO
3
-
toegevoegd aan het bloed is gelijk aan de hoeveelheid H
+
uitgescheiden dat
in het tubulaire lumen aan niet-bicarbonaat buffers bindt (fosfaat of ammoniak). Dit wordt berekend door
de hoeveelheid NH
4
+
in de urine en de hoeveelheid niet-NH
4
+
buffer uitgescheiden in de urine op te tellen.
De niet-NH
4
+
buffer is het titreerbare zuur. Dit wordt gemeten door de urine te titreren met een sterke
base en de hoeveelheid titreerbaar zuur is gelijk aan de hoeveelheid sterke base (OH) die nodig is om de
pH normaal (7,4) te krijgen. Hierbij meet je niet de NH4
+
, want de pK hiervan is 9,2.

Netto excretie van zuren door de nier = NH4
+
excretie + titreerbaar zuur – HCO
3
-
excretie.
De netto zuur excretie is gelijk aan de netto HCO3- toevoeging aan het bloed. Bij alkalose is er een
negatieve netto zuur excretie, bij acidose is er een netto toevoeging van HCO3- als er meer NH4+ en
titreerbaar zuur wordt uitgescheiden.
De kleine schommelingen in de pH van de tubulus worden opgevangen door de urinebuffers. Het gaat
hier om fosfaat en ammonium.

Buffers
Buffers werken binnen een fractie van een seconde. Het vangt de wisselingen in de zuur-base balans op
totdat de regulatieve mechanismes in werking komen. De effectiviteit is afhankelijk van de pH van de
vloeistof, de pK van de buffer, de bufferconcentratie en of het om een open of een gesloten systeem
gaat.

De fosfaatbuffer is voornamelijk intracellulair en in de niertubulus van belang. Als er geen HCO
3
-
beschikbaar meer is, kan H+ combineren met HPO
4
2-
om H
2
PO
4
-
te vormen. Aangezien veel fosfaat wordt
geresorbeerd, speelt het fosfaatbuffersysteem een belangrijke rol in de niertubulus.

Het ammoniumbuffersysteem treedt pas in werking als al het mogelijke HCO
3
-
is teruggeresorbeerd.
Hierdoor is er een H
+
gradiënt opgebouwd in de urine. Dit H
+
kan worden opgevangen door NH
3
. De
regeling van de H
+
secretie hangt samen met de NH
4
+
excretie. Op deze manier wordt niet-vluchtig zuur
uitgescheiden.

7. Wat is de grootte en het tijdsverloop van de reacties op een plotselinge toe- of afname van de pH
waardoor de pH verandering van lichaamsvloeistoffen zo klein mogelijk blijft? Beschrijf a) het
effect van buffers, b) respiratoire reacties en c) reacties van de nier.

A. effect van buffers
Wanneer er een verandering in H+ concentratie (en dus pH) optreedt, reageren de buffersystemen in het
lichaam binnen een fractie van een seconde om deze veranderingen te minimaliseren.




Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
169
B. respiratoire reacties
Verhoogde H+ concentratie, dus verlaagde pH stimuleert het respiratoire systeem.
Als de H+ concentratie stijgt boven normaal, zal de alveolaire ventilatie toenemen. Dit verlaagt de pCO2
in de extracellulaire vloeistof en verminderd de H+ concentratie terug naar normaal.
Verlaagde H+ concentratie, dus verhoogde pH, zal de alveolaire ventilatie afnemen. Dit verhoogde de
pCO2 concentratie in de extracellulaire vloeistof en zorgt voor een stijging van de H+ concentratie naar
normaal.
De ventilatie kan een pH verandering voor 50 – 70 % herstellen in 3 tot 12 min. Het respiratoire systeem
treedt ook binnen een paar minuten op om CO
2
te elimineren en daardoor H2CO3 uit het lichaam te
verwijderen. Deze eerste twee stadia van verdedigingen voorkomen dat de H+ concentratie te veel
verandert tot de langzamere tak van de verdediging reageert; de nieren.

C. reacties van de nier
Deze kunnen het overtollige zuur of base uit het lichaam elimineren. Dit is het belangrijkste en meest
krachtige zuurbase-regulatiesysteem.

pH toename (Meer HCO
3
-
, minder H
+
) ( > 7,4) (Alkalose).
Buffers: Buffers houden H
+
ionen vast.
Respiratoir: Ventilatie neemt af, lagere H
+
uitscheiding.
Nieren: Minder HCO
3
-
reabsorptie, minder H
+
secretie.

pH afname (Minder HCO
3
-
, meer H
+
) ( < 7,4) (Acidose).
Buffers: Buffers laten H
+
ionen los.
Respiratoir: Ventilatie neemt toe, hogere H
+
uitscheiding.
Nieren: Meer HCO
3
-
reabsorptie, Meer H
+
secretie.

8. Maak aan de hand van bloedgaswaarden een onderscheid in enkelvoudige en gemengde,
respiratoire en metabole zuur-base stoornissen. Maak een onderscheid tussen een metabole
acidose met een verhoogde en een met een normale anion gap, een chloride gevoelige en
ongevoelige metabole alkalose en een acute en chronische respiratoire stoornis.
PH HCO
3-
P
CO2
Oorzaak compensatie
< 7,4 acidose < 24 mEq/l <40 mm Hg Metabool Respiratoir
< 7,4 acidose > 24 mEq/l > 40mm Hg Respiratoir Metabool
> 7,4 alkalose >24 mEg/l > 40mm Hg Metabool Respiratoir
> 7,4 alkalose <24 mEq/l < 40mm Hg Respiratoir Metabool
Acidose: verhoogde concentratie H+ ionen. Dit geeft een daling van de pH. Volgens de Henderson
Hasselbach formule kan een daling van de pH veroorzaakt worden, door een daling van de HCO3-
concentratie en een stijging van de pCO2
Beide metabole en respiratoire acidose geven een verlaagde HCO3- t.o.v. de H+ concentratie.
Hierdoor ontstaat een overmaat H+ in het renale lumen. Al het HCO3 wordt daarom terug geresorbeerd,
maar er blijft H+ over. Deze H+ combineert met de aanwezige buffers (NH3 en HPO4). Dus in acidose,
wordt alle HCO3 teruggeresorbeerd en wordt nieuwe HCO3 gevormd, door de formatie van NH4+.

Respiratoire acidose
• oorzaak: ophoping van CO2  stimuleert H+ aanmaak en H+ secretie
o Bijvoorbeeld door: schade aan het respiratoir regelcentrum en luchtwegobstructies (denk
aan: longontsteking, emfyseem).
• acuut effect:
– intracellulaire buffering m.n. Hb
• chronisch effect (renale reactie): compensatie via:
– volledige ―terugresorptie‖ van bicarbonaat
– verhoogde netto zuurexcretie via HPO4- en NH3
=> plasma [HCO3-] ↑
=> urine pH ↓
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
170
Metabole acidose
• oorzaak: verlaagd plasma bicarbonaat  waardoor verminderde buffering van H+ kan optreden,
waardoor H+ concentratie extracellulair stijgt  veroorzaakt acidose. Bovendien wordt er minder HCO3
gefiltreerd. Dus er ontstaat een overmaat van H+ in de tubulaire lumen. Voorbeelden:
o Chronisch nierfalen (geen adequate H+ excretie)
o Vorming van grote hoeveelheden zuur in het lichaam
o Inname van zuren en verlies van basen uit het lichaam
 Dit kan ontstaan door renale tubulaire acidose (secretie van H+ of resorptie HCO3- is
verstoord), diarree (verlies HCO3-), overgeven van darminhoud (verlies HCO3-),
diabetes mellitus (verhoogde vetverbranding leidt tot grote hoeveelheid vrije vetzuren).
• initieel effect:
– buffering door HCO3- in ECF, eiwitten ICF en ECF, etc
• respiratoire reactie:
– verhoogde ventilatie (Kussmaul) => PCO2 ↓
• renale reactie:
– volledige terugresorptie van bicarbonaat
– verhoogde netto zuurexcretie via HPO42- en NH3
=> plasma [HCO3-] stijgt weer tot norm
=> urine pH ↓

Metabole acidose bij verhoogd anion gap 
Anion cap meet de verhouding tussen cations (positief geladen ionen) en anions (negatief geladen
ionen). Het is belangrijk dat het plasma elektrische neutraal is.
a) Norm = [Na] – [HCO3] – [Cl] = 144 – 24 – 108 = 12 mmol/l. De norm ligt tussen de 10 – 14 mmol/l.
b) Bij metabole acidose is de [HCO3-] verlaagd. Als [Na+] gelijk blijft, moet de concentratie anionen [ Cl-
] toenemen om elektroneutraliteit te handhaven. Als de [Cl-] stijgt om de daling van [ HCO3] te
compenseren, zal de aniongap gelijk blijven. Dit wordt hyperchloremische metabole acidose
genoemd.
c) anion gap is verhoogd bij overmatige productie van niet vluchtig zuur  hier gaat de afname van
HCO3- niet gepaard met verhoogde [Cl-].
d) door HCO3- verlies: hyperchloremische metabole acidose

Alkalose: verlaagde H+ concentratie. Dit geeft een stijging van de pH. Volgens de  Henderson
Hasselbach formule kan een stijging van de pH veroorzaakt worden, door een verhoging van de HCO3
concentratie en een daling van de pCO2.
Beide metabole alkalose en respiratoire alkalose zal een overmaat HCO3 t.o.v. H+ in de renale lumen
zijn. Het netto effect is dat een overmaat HCO3 niet kan worden teruggeresorbeerd en wordt daarom
uitgescheiden met de urine. Dus in alkalose HCO3 wordt verwijderd uit de extracellulaire vloeistof, dat
hetzelfde effect heeft als het toevoegen van een H+ ion. Hierdoor daalt de pH weer naar normaal.

Respiratoire alkalose
• oorzaak: een verlaagde bloed PCO2  verhoogde ademhaling  hyperventilatie. Dit leidt tot
verminderde H+ secretie in de tubulaire lumen. Hierdoor is er niet genoeg H+ dat kan reageren met
HCO3 in het tubulaire lumen. Waardoor als compensatie mechanisme de nier de HCO3 uitscheidt.
Hierdoor daalt de HCO3 concentratie in het plasma.
o Voorbeeld: paniekaanvallen die leiden tot hyperventilatie, bergbeklimmen.
• acuut effect:
– intracellulaire buffering door eiwitten
• chronisch effect (renale reactie):
remming van de H+-secretie =>
– verminderde ―terugresorptie‖ van bicarbonaat
– geen netto H+ excretie
=> plasma [HCO3-] ↓
=> urine pH ↑


Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
171
Metabole alkalose
• oorzaak: verhoogd plasma bicarbonaat. Bijvoorbeeld door:
o Diuretica: een verhoogde tubulaire flow leidt tot een verhoogde Na+-terugresorptie, wat
gepaard gaat met een verhoogde H+ secretie
o Een te veel aan aldosteron
o Overgeven van de maaginhoud (verlies H+)
o Inname van alkalines
• initieel effect:
– intra- en extracellulaire buffering incl plasma-eiwitten
• respiratoire reactie:
– verminderde ventilatie => PCO2 ↑ (begrensd: hypoxie)
• renale reactie: overmaat aan bicarbonaat
– bicarbonaatexcretie
=> plasma [HCO3-] ↓
=> urine pH ↑

9. Welke processen kunnen leiden tot zuur-base stoornissen? Wat zijn veel voorkomende oorzaken
van zuur-base stoornissen?

Bij gemengde zuur-base stoornissen zijn er 2 of meer onderliggende oorzaken voor de zuur-base
stoornis. Bijv. een patiënt met een laag plasma pH, een laag HCO
3
-
en een verhoogd pCO
2
heeft een
gemengde metabole acidose en een respiratoire acidose.
Het duurt 6 tot 12 uur voordat een metabole stoornis respiratoire gecompenseerd is en voordat een
respiratoire stoornis metabool gecompenseerd is ben je 3 tot 5 dagen verder. Wanneer de stoornis
gecompenseerd is wordt het chronisch genoemd en wanneer dit nog niet gebeurt is wordt het acuut
genoemd. Maar de pH wordt nooit helemaal normaal.

Respiratoire acidose: wordt veroorzaakt door verlaagde ventilatie en verhoogde PCO2.
Veroorzaakt door een abnormaliteit in ademhaling.
Respiratoire acdioses kan plaatsvinden door pathologische omstandigheden die de respiratoire centra
beschadigen of de mogelijkheid van de longen om CO2 uit te scheiden verminderen. Obstructie van de
luchtweg van de respiratoire tract, emfyseem of verminderde pulmonaire membraan oppervlak, en elke
factor die de uitwisseling van gas tussen bloed en alveolaire lucht verstoord, kan respiratoire acidose
veroorzaken. De compensatoire response zijn :
a. de buffers van de lichaamsvloeistoffen
b. de nieren (duurt enkele dagen).

Metabole acidose: ontstaan door verlaagde HCO3-.  minder buffering, waardoor hogere H+
concentratie.
Metabole acidose kan ontstaan door verschillende oorzaken:
c. falen van de nieren om metabole zuren die gewoonlijk worden gevormd door het lichaam, uit te
scheiden
d. vorming van overmatige hoeveelheden van metabole zuren in het lichaam
e. toevoeging van metabole zuren door inname of infusie van zuren
f. verlies van basen van de lichaamsvloeistoffen.

Kan worden veroorzaakt door:
- Renale tubulaire acidose: komt door een defect in de renale secretie van H+ of in de reabsorptie van
HCO3- of beide. Deze storing is meestal van 2 typen: (1) stoornis in renale tubulaire HCO3-
reabsorptie, wat verlies van HCO3- in de urine veroorzaakt, of (2) onvermogen van renale tubulaire
H+ secretie mechanisme, hierdoor kan H+ verlaagde reactie met HCO3 aangaan. En zal er ophoping
in het lichaam van H+ blijven. Waardoor H+ concentratie stijgt.
- Diarree: meest voorkomende oorzaak van metabole acidose. De oorzaak van deze acidose is het
verlies van grote hoeveelheden NaHCO3- in de ontlasting.
Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal
172
- Overgeven: de secretieproducten in de maag zijn zeer zuur, waardoor een alkalose zou ontstaan.
Maar overgeven van grote hoeveelheden van producten dieper in de tractus gastro-intestinalis zorgt
voor een verlies aan HCO
3
-
en resulteert in een acidose.
- Diabetes mellitus: door de afwezigheid van voldoende insuline is het normale gebruik van glucose
voor het metabolisme niet mogelijk. Daarom wordt wat vet gesplitst in acetoacetic zuur en worden
gemetaboliseerd door de weefsels als energievoorziening. Bij hoge hoeveelheden van dit zuur kan
metabole acidose optreden. Om dit te compenseren worden grote hoeveelheden zuur in de urine
uitgescheiden.
- Inname van zuren: zoals aspirine en methyl alcohol.
- Chronisch nierfalen: opbouw van anion van zwakke zuren in de vloeistoffen die niet kunnen worden
gesecerneerd door de nieren. Daarnaast verminderd de verlaagde glomerulaire filtratie de excretie
van fosfaten en NH4+, wat de hoeveelheid bicarbonaat dat wordt teruggevoegd aan de
lichaamsvloeistoffen, verminderd. Dus chronisch nierfalen leidt tot metabole acidose.

Respiratoire alkalose: ontstaat door verhoogde ventilatie en verlaagde PCO2.
Wordt veroorzaakt door overventilatie van de longen. Kan plaatsvinden op grote hoogte. De belangrijkste
compensatie hiervoor zijn de chemische buffers van de lichaamsvloeistoffen en de mogelijkheid van de
nieren om de HCO3- excretie te doen stijgen.

Metabole alkalose: wordt veroorzaakt door verhoogde ECF HCO3- concentratie. Ontstaat door:
- Diuretica (behalve carbonic anhydrase remmers): verhogen tubulaire vloeistofstroom door de tubuli,
meestal veroorzaken verhoogde stroming in de distale tubuli en verzamelbuizen. Dit leid tot
verhoogde reabsorptie van Na+ van deze delen van de nefrons. Omdat natrium reabsorptie hier is
gekoppeld aan H+ secretie, is er ook een stijging in H+ secretie en een verhoging in HCO3-
reabsorptie. Deze veranderingen leiden tot alkalose, gekenmerkt door verhoogde ECF HCO3-
concentratie.
- Overmaat aan aldosteron: aldosteron promoot extensieve reabsorptie van natrium door de distale
tubuli en verzamelbuizen en op hetzelfde moment stimuleert het de secretie van H+ door de
intercallaire cellen van de verzamelbuizen. Deze verhoogde secretie van H+ leidt tot een verhoogde
excretie door de nieren, wat metabole alkalose veroorzaakt.
- Overgeven: het overgeven van de maaginhoud zorgt voor een verlies aan zuur (HCl)
- Inname van basische drugs: zoals NaHCO3-.

*Bij gemengde zuur-base stoornissen zijn er 2 of meer onderliggende oorzaken voor de zuur-base
stoornis. Bijv. een patiënt met een laag plasma pH, een laag HCO
3
-
en een verhoogd pCO
2
heeft een
gemengde metabole acidose en een respiratoire acidose.
*Het duurt 6 tot 12 uur voordat een metabole stoornis respiratoire gecompenseerd is en voordat een
respiratoire stoornis metabool gecompenseerd is ben je 3 tot 5 dagen verder. Wanneer de stoornis
gecompenseerd is wordt het chronisch genoemd en wanneer dit nog niet gebeurt is wordt het acuut
genoemd. Maar de pH wordt nooit helemaal normaal.

Stuvia.com - De Marktplaats voor het Kopen en Verkopen van je Studiemateriaal

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->