C.J. Bos en D.J.
van Groenewoud
Stabiliteitstraining: herstel van een
verstoord motorisch programma
Inleiding
Al jaren worden mensen met aspecifieke lage rugklach-
ten gezien als een homogene patiëntengroep als we uit-
gaan van de verschillende richtlijnen. Toch kiezen clinici
in de dagelijkse praktijk voor diverse behandelmetho-
den, uitgaande van het feit dat deze groep bestaat uit
verschillende subgroepen. Zeer recent wetenschappe-
lijk onderzoek heeft de subgroep lumbale segmentale
instabiliteit overtuigend kunnen aantonen.[11]
Lage rugklachten behoren tot de meest voorkomende
aandoeningen van het bewegingsapparaat en vormen
door het hiermee samenhangende ziekteverzuim een
belangrijk economisch probleem. Uit schattingen blijkt
dat 60 tot 90 procent van de bevolking wel eens last
heeft gehad van lage rugklachten.[13] De noodzaak
voor een doelmatige behandeling en begeleiding van
deze groep patiënten is evident.
De behandeling van deze klachten is meestal conser-
vatief. Stabilisatietraining kan een belangrijk onderdeel
vormen van de totale behandeling bij mensen met
(recidiverende) chronische, aspecifieke lage rugklach-
ten. Om pijn en bewegingsbeperkingen te verminderen,
wordt specifieke stabiliteitstraining gegeven. Uit diverse
onderzoeken blijkt dat er een verband bestaat tussen
het disfunctioneren van de m. transversus abdomi-
nus, mm. multifidi en lage rugklachten.[5,12,15] In
dit artikel willen wij meer duidelijkheid geven over de
evidence voor de effectiviteit van stabiliteitstraining en
de achterliggende theorie.
Stabiliteit
De wervelkolom staat rechtop tegen de zwaartekracht
in, maar moet ook mobiel zijn voor de dagelijkse bewe-
gingen. Bij iedere houding en beweging moeten spieren
worden aangespannen. De rompspieren zorgen voor
actieve stabiliteit van de wervelkolom. De romp kan zo
Mw. C.J. Bos werkt als fysiotherapeut en manueel therapeut in het KG en in
dezelfde functie voor Judo Bond Nederland.
D.J. van Groenewoud werkt als sportfysiotherapeut en manueel therapeut bij
PACA te Aalsmeer en eveneens in dezelfde functie voor Judobond Nederland.
Contact via e-mail: bos@kg.nl.
als stabiel punt fungeren om bewegingen met de armen
en benen mogelijk te maken.
Het stabiliserende systeem wordt beïnvloed door de in-
teractie tussen drie systemen: het passieve, actieve en
neurale sturingssysteem.[9] Het passieve systeem be-
staat uit vertebrae, disci intervertebrales, facetgewrich-
ten en ligamenten. Het actieve systeem wordt gevormd
door het spier- en peesstelsel dat de wervelkolom om-
ringt. Het neurale sturingssysteem bevat het perifere
en het centrale zenuwstelsel dat het actieve systeem
aanstuurt en zorgt voor de dynamische stabiliteit.
Deze drie systemen moeten samenwerken om de
krachtgeneratie zo functioneel mogelijk over te bren-
gen. Dit is normaal gesproken een automatisch proces.
Maar als een van deze systemen niet optimaal werkt,
zullen de andere overbelast worden. Hierdoor ontstaat
een disbalans tussen belasting en belastbaarheid en
kan er een blessure ontstaan. De blessure kan zich
voordoen in de gehele kinematische keten. Zo worden
bijvoorbeeld liesklachten en patellofemorale klachten
vaak in verband gebracht met verminderde rompstabi-
liteit.[14]
Spierfunctie
De spieren die betrokken zijn bij de houding en de
beweging van de wervelkolom zijn onder te verdelen in
twee grote spiersystemen: een lokaal en een globaal
spiersysteem. Het lokale spiersysteem zorgt voor de
stabiliteit in deze context van de lumbo-pelvische
regio. Deze spieren hebben vooral een isometrische en
statische functie. Ze leveren een continue spieractiviteit
in alle houdingen en bewegingen en zorgen voor een
optimale positie tussen twee aangrenzende gewrichts-
vlakken. Het feit dat deze spieren aan de lumbale
wervels en het bekken aanhechten, zorgt ervoor dat
ze anatomisch gezien het potentieel hebben om te
stabiliseren. Spieren behorende bij het lokale spiersys-
teem zijn: m. multifidus, m. transversus abdominus,
de mediale vezels van de m. quadratus lumborum, m.
psoas en het diafragma.
De m. transversus abdominus en de mm. multifidi
zorgen voor een samenspel waardoor er een ring van
Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17 109

Figuur 1. Ring van stabiliteit.
stabiliteit ontstaat, ook wel core stability genoemd. De
bovenkant van de ring wordt gevormd door het dia-
fragma en de onderkant door de bekkenbodemspieren.
Het globale spiersysteem bestaat uit grote, meer
oppervlakkige spieren die niet rechtstreeks aan de
wervels aanhechten en verschillende ruggenmergseg-
menten overbruggen. Ze leveren de kracht die nodig is
voor het dagelijks functioneren en zijn betrokken bij de
initiatie van grote, snellere bewegingen en bij de globa-
le houdingsstabiliteit. Spieren behorende bij het globale
systeem zijn onder andere: m. obliquus internus, m.
obliquus externus, m. rectus abdominus, de thoracale
bundels van de erector spinae en de laterale vezels van
de m. quadratus lumborum.
Panjabi
Er zijn veel auteurs die schrijven over lumbale segmen-
tale instabiliteit en zij hanteren verschillende definities.
De meest gebruikte theorie is die van Panjabi.[9]
Panjabi beschrijft segmentale instabiliteit als een
verminderde capaciteit van het stabiliserende systeem
van de wervelkolom om de intervertebrale ‘neutrale
zone’ binnen de fysiologische grenzen te handhaven.
De neutrale zone is het gedeelte van de totale be-
wegingsuitslag waarin er de minste weerstand is om
intervertebraal te bewegen. Deze neutrale zone wordt
groter naarmate er sprake is van intervertebraal letsel,
Figuur 2. Neutrale zone.
110 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17
degeneratie van de discus intervertebralis en/of ver-
zwakking van de stabiliserende musculatuur. Men kan
de neutrale zone beschouwen als een belangrijke maat
voor lumbale segmentale stabiliteit. Voor de clinicus is
het niet mogelijk om de neutrale zone te meten.
Motor control impairment
In het verleden werd de diagnose lumbale segmentale
instabiliteit gesteld op basis van een toegenomen be-
weeglijkheid van een spinaal segment. Later bleek dat
de toegenomen translatiemogelijkheden ook aanwezig
konden zijn bij mensen zonder rugpijn. Diverse patho-
anatomische bevindingen van de lumbale wervelkolom
zoals degeneratie van de discus en facetgewrichten zijn
in verband gebracht met instabiliteit. De voorspellende
waarde van deze bevindingen bleek beperkt. Dezelfde
bevindingen komen ook voor bij mensen zonder klach-
ten. Er is een matige relatie tussen patho-anatomische
bevindingen, de ernst van de pijn en de mate van de
beperkingen.[6]
In absentie van patho-anatomische bevindingen kunnen
klachten die herkend worden als lumbale segmentale
instabiliteit een belangrijke oorzaak zijn van chronische
aspecifieke lage rugklachten.[6]
Binnen de groep mechanische chronische lage rug-
klachten bestaat een subgroep die herkend kan worden
als lumbale segmentale instabiliteit. Deze subgroep
onderscheidt zich door een veranderd motorisch aan-
spanningspatroon. In de literatuur wordt steeds vaker
gesproken van ‘motor control impairment’.[6,7]
EMG-studies tonen een vertraagd aanspannen van de
m. transversus abdominus en de diepe mm. multifidi
bij mensen met lage rugklachten.[6,10,12] Bij arm- of
beenbewegingen zal bij een verminderde feedforward-
functie de romp minder goed voorbereid zijn op de
inwerkende belasting. Daarnaast is aangetoond dat er bij
mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten een
verminderde omvang van de mm. multifidi op ten minste
twee niveaus aanwezig is.[15] Dit hangt mogelijk samen
met het feit dat de mm. multifidi sneller vermoeid zijn
dan bij controlepersonen zonder rugpijn.[14]
Een Delphi-studie van Cook beschrijft de bereikte con-
sensus onder 122 Amerikaanse manueel therapeuten
over subjectieve en objectieve symptomen bij lumbale
segmentale instabiliteit.[1]
Een aantal van de subjectieve symptomen zijn: een
instabiel gevoel (giving way), frequente klachtenepiso-
des, progressief klachtenbeeld en neiging tot auto-
manipulatie. De meest genoemde objectieve sympto-
men zijn: verstoord lumbopelvisch bewegingsritme,
verstoorde coördinatie, verminderde kracht en uithou-
dingsvermogen van de lokale spieren en bewegings­
deviaties of versnellingen en vertragingen tijdens flexie
en deflexie (aberrant movement).[3]
Er zijn veel testen bekend die lumbale instabiliteit
zouden kunnen aantonen. Er is echter geen evidentie
dat een enkele test de subgroep lumbale segmentale
instabiliteit kan aantonen.
Hicks heeft een clinical prediction rule ontwikkeld
waarbij drie van de vier factoren aanwezig moeten zijn
om te voorspellen of een patiënt goed reageert op een
stabilisatieprogramma. Die vier factoren zijn: een posi-
tieve prone instability test, aberrant movement, active
straight leg raise test (ASLR) >91 graden en de leeftijd
<40 jaar.[3]
Stabiliteitstraining
Stabiliteitstraining vormt een belangrijk onderdeel van
de totale behandeling bij mensen met (recidiverende)
chronische aspecifieke lage rugklachten.
Een disfunctie in een van de hiervoor beschreven drie
systemen kan leiden tot een stoornis van het gehele
stabiliserende systeem. Aanpassing in het actieve en
neurale systeem is doorslaggevend voor een toename
van het stabiliserende vermogen.
Dat wil niet zeggen dat het passieve systeem niet
beïnvloedbaar is of geen aandacht behoeft. Een ver-
minderde artrogene functie kan namelijk het actieve
(spier) systeem negatief beïnvloeden door inhibitie en
verminderde propriocepsis (afname afferente informa-
tie).[8,10] De hele bewegingsketen wordt onderzocht
vanuit het idee dat een disfunctie elders in de keten
ook andere klachten kan veroorzaken of in stand hou-
den. Een manueel therapeut kan bij een afgenomen
artrogene functie deze proberen te herstellen of te
optimaliseren.
Verkorte en of hypertone spieren als gevolg van
compensatiestrategieën in de lumbopelvische regio
kunnen selectieve activatie van het lokale spiersysteem
bemoeilijken. De meest voorkomende compensatie­
strategie is overactivatie van de globale spieren. Dit kan
leiden tot toegenomen compressie, pijn, bewegingsbe-
perking en rigiditeit tijdens bewegen. Afhankelijk van
de mate van compensatie kan besloten worden om
eerst deze globale dominantie te doorbreken door de
spierspanning te verminderen. Spierrekkingen, maar
ook ontspanningsoefeningen kunnen hierbij zeer waar-
devol zijn.
Inadequate coping van psychosociale stressoren of
spanningen kunnen een grote invloed hebben op de
doelmatigheid en timing van bewegingspatronen. Er
zal een inschatting gemaakt moeten worden van de
mate waarin psychosociale factoren een rol spelen in
het klachtenpatroon. Deze factoren kunnen een nadelig
effect hebben op het herstelvermogen van het lichaam.
Multidisciplinaire revalidatiebehandeling heeft hierbij de
voorkeur.
Het doel van stabiliteitstraining is het efficiënt leren
aanspannen van de rompspieren. Het verbeteren van
houdingen en bewegingspatronen om de wervelkolom
dynamisch te stabiliseren, vormt de rode draad van de
training.
De meest bekende vorm van stabilisatietraining is
beschreven door Richarson & Jull.[10] Deze benadering
richt zich hoofdzakelijk op de kwaliteit van bewegen. Op
basis van klinische ervaring heeft O’Sullivan vijf instabi-
liteitsrichtingen herkend.[6] Iedere instabiliteitsrichting
vraagt een andere benadering binnen het protocol. Het
voert te ver om hier verder over uit te wijden.[6] De
stabilisatietraining bestaat uit drie fasen. Allereerst is er
de cognitieve fase. De tweede is de associatieve fase en
de laatste is de automatische fase.
In de cognitieve fase speelt educatie een belangrijke
rol. De selectieve activatie van de lokale musculatuur
wordt getraind onder zeer lage belasting. Het doorade-
men is voor veel mensen erg moeilijk. Het gebruik van
de echo of de stabilizer® als feedback geeft de moge-
lijkheid om te controleren of de patiënt deze motorische
vaardigheid beheerst. Daarnaast leert de patiënt wat
een neutrale lordose is. Om dit aan te leren, is het
noodzakelijk om te kunnen bewegen vanuit het bekken.
Lichaamsbewustwording staat in deze fase centraal.
De tweede fase is gericht op het trainen van de cocon-
tractie van het lokale systeem in diverse houdingen
met een toenemende belasting. Dit wordt toegepast bij
zowel statische houdingen als dynamische taken. De
pijnprovocatieve, inadequate houdingen of bewegingen
kunnen in kleine deelbewegingen, met behoud van
controle in de neutrale zone getraind worden. Verlies
van de neutrale zone kan waargenomen worden door
toename of verlies van de lumbale lordose of een devi-
atie in de beweging. Later kan de patiënt uitgedaagd
worden om in minder stabiele omstandigheden (swiss
bal, tollen, matjes) de stabiliteit te handhaven.
In de automatische fase is geen specifieke aandacht
meer nodig voor een goede uitvoering van de bewe-
ging. Functionele algemeen dagelijkse levensverrich-
tingen (adl) of arbeidsspecifieke bewegingen met een
hogere belasting kunnen worden getraind met behoud
van een goede bewegingskwaliteit. De grondmotorische
eigenschap kracht zal progressief opgebouwd kunnen
worden.
Conclusie
Vanuit theoretisch oogpunt zou specifieke stabiliteits-
training bij de subgroep lumbale segmentale instabiliteit
betere resultaten geven dan andere interventies.[2,11]
Maar er is nog te weinig onderzoek gedaan naar de
effecten van stabiliteitstraining bij de verschillende
subgroepen van patiënten met aspecifieke lage rug-
klachten.
Gebaseerd op het beschikbare bewijsmateriaal is er evi-
Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17 111

Figuur 3. Balans is de sleutel tot het leven…
dentie dat stabiliteitstraining niet zinvol is bij patiënten
met acute lage rugklachten.[5] Uit onderzoek blijkt dat
specifieke stabiliteitstraining meer effect heeft dan geen
behandeling, gebruikelijke zorg of andere (passieve)
interventies bij patiënten met chronische aspecifieke
lage rugklachten.
De effecten van stabiliteitstraining verschillen niet veel
van andere actieve interventies.[5] De meeste stu-
dies onderzochten een combinatie van verschillende
interventies zodat men niet afdoende kan verklaren
dat oefeningen ter verbetering van de lumbale seg-
mentale stabiliteit het meest effectieve element van de
behandeling waren.[5] Wij zijn van mening – en recent
onderzoek toont dat aan – dat indien juist ingezet, spe-
cifieke stabiliteitstraining van grote meerwaarde is bij
de behandeling van patiënten met lumbale segmentale
instabiliteit.
112 Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17
Referenties
1. Cook C, Brismée JM, Philip S, et al. Subjective and objective
descriptors of clinical lumbar spine instability: A Delphi study.
Man Ther 2006;11(1):11-21.
2. Filho NM, Santos S, Rocha RM. Long-term effects of a stabili-
zation exercise therapy for chronic low back pain, Man Ther
2009;14(4):444-7.
3. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, et al. Preliminary development
of a clinical prediction rule for determining which patients
with low back pain will respond to a stabilization exercise
program, Arch Phys Med Rehabil 2005;86(9):1753-62.
4. Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E. Multifidus size
and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic
subjects. Man Ther 2008;13(1):43-9.
5. May S, Johnson R. Stabilisation exercises for low back pain: a
systematic review, Physiother 2008;94:179-89.
6. O’Sullivan PB. Clinical instability of the lumbar spine: it’s
pathological basis, diagnosis and conservative management
2004, Grieve’s Modern Manual Therapy; chapter 22.
7. O’Sullivan PB. Diagnosis and classification of chronic low
back pain disorders: Maladaptive movement and motor
control impairments as underlying mechanism. Man Ther
2005;10(4):242-55.
8. O’Sullivan PB. Lumbar segmental instability: clinical presenta-
tion and specific stabilizing exercise management. Man Ther
2005;5(1):2-12.
9. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II.
Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord
1992;5(4):390-7.
10. Richardson C, Jull G, Hodges P, et al. Therapeutic exercises
for spinal segmental stabilization in forward trunk muscle
activity in subgroups of patients with mechanical low back
pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999.
11. Silfies SP. Differences in low back pain. Arch Phys Med Rehabil
2009; in press
12. Silfies SP. Squillante D, Maurer P, et al. Trunk muscle recruit-
ment patterns in specific chronic low back pain populations,
Clin Biomechanics 2005;20:465-73.
13. Tulder van MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study
of back pain in the Netherlands. Pain 1995;62:233-40.
14. Vanthillo B, Danneels L. Oefentherapie bij rugaandoeningen.
Antwerpen: Standaarduitgeverij, 2005.
15. Wallwork T, Stanton WR, Freke M, et al. The effect of chronic
low back pain on size and contraction of the lumbar multi­
fidus muscle. Man Ther 2008; Nov 20. [Epub ahead of print].