P. 1
Stabiliteits Training

Stabiliteits Training

|Views: 8,290|Likes:
opbouw stabiliteits training voor instabiliteit van de lage rug
opbouw stabiliteits training voor instabiliteit van de lage rug

More info:

Published by: Diederick van Groenewoud on Aug 03, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/25/2012

pdf

text

original

C.J. Bos en D.J.

van Groenewoud

Stabiliteitstraining: herstel van een verstoord motorisch programma
Inleiding
Al jaren worden mensen met aspecifieke lage rugklachten gezien als een homogene patiëntengroep als we uitgaan van de verschillende richtlijnen. Toch kiezen clinici in de dagelijkse praktijk voor diverse behandelmethoden, uitgaande van het feit dat deze groep bestaat uit verschillende subgroepen. Zeer recent wetenschappelijk onderzoek heeft de subgroep lumbale segmentale instabiliteit overtuigend kunnen aantonen.[11] Lage rugklachten behoren tot de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat en vormen door het hiermee samenhangende ziekteverzuim een belangrijk economisch probleem. Uit schattingen blijkt dat 60 tot 90 procent van de bevolking wel eens last heeft gehad van lage rugklachten.[13] De noodzaak voor een doelmatige behandeling en begeleiding van deze groep patiënten is evident. De behandeling van deze klachten is meestal conservatief. Stabilisatietraining kan een belangrijk onderdeel vormen van de totale behandeling bij mensen met (recidiverende) chronische, aspecifieke lage rugklachten. Om pijn en bewegingsbeperkingen te verminderen, wordt specifieke stabiliteitstraining gegeven. Uit diverse onderzoeken blijkt dat er een verband bestaat tussen het disfunctioneren van de m. transversus abdominus, mm. multifidi en lage rugklachten.[5,12,15] In dit artikel willen wij meer duidelijkheid geven over de evidence voor de effectiviteit van stabiliteitstraining en de achterliggende theorie. als stabiel punt fungeren om bewegingen met de armen en benen mogelijk te maken. Het stabiliserende systeem wordt beïnvloed door de interactie tussen drie systemen: het passieve, actieve en neurale sturingssysteem.[9] Het passieve systeem bestaat uit vertebrae, disci intervertebrales, facetgewrichten en ligamenten. Het actieve systeem wordt gevormd door het spier- en peesstelsel dat de wervelkolom omringt. Het neurale sturingssysteem bevat het perifere en het centrale zenuwstelsel dat het actieve systeem aanstuurt en zorgt voor de dynamische stabiliteit. Deze drie systemen moeten samenwerken om de krachtgeneratie zo functioneel mogelijk over te brengen. Dit is normaal gesproken een automatisch proces. Maar als een van deze systemen niet optimaal werkt, zullen de andere overbelast worden. Hierdoor ontstaat een disbalans tussen belasting en belastbaarheid en kan er een blessure ontstaan. De blessure kan zich voordoen in de gehele kinematische keten. Zo worden bijvoorbeeld liesklachten en patellofemorale klachten vaak in verband gebracht met verminderde rompstabiliteit.[14]

Spierfunctie
De spieren die betrokken zijn bij de houding en de beweging van de wervelkolom zijn onder te verdelen in twee grote spiersystemen: een lokaal en een globaal spiersysteem. Het lokale spiersysteem zorgt voor de stabiliteit in deze context van de lumbo-pelvische regio. Deze spieren hebben vooral een isometrische en statische functie. Ze leveren een continue spieractiviteit in alle houdingen en bewegingen en zorgen voor een optimale positie tussen twee aangrenzende gewrichtsvlakken. Het feit dat deze spieren aan de lumbale wervels en het bekken aanhechten, zorgt ervoor dat ze anatomisch gezien het potentieel hebben om te stabiliseren. Spieren behorende bij het lokale spiersysteem zijn: m. multifidus, m. transversus abdominus, de mediale vezels van de m. quadratus lumborum, m. psoas en het diafragma. De m. transversus abdominus en de mm. multifidi zorgen voor een samenspel waardoor er een ring van

Stabiliteit
De wervelkolom staat rechtop tegen de zwaartekracht in, maar moet ook mobiel zijn voor de dagelijkse bewegingen. Bij iedere houding en beweging moeten spieren worden aangespannen. De rompspieren zorgen voor actieve stabiliteit van de wervelkolom. De romp kan zo

Mw. C.J. Bos werkt als fysiotherapeut en manueel therapeut in het KG en in dezelfde functie voor Judo Bond Nederland. D.J. van Groenewoud werkt als sportfysiotherapeut en manueel therapeut bij PACA te Aalsmeer en eveneens in dezelfde functie voor Judobond Nederland. Contact via e-mail: bos@kg.nl.

Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17

109

degeneratie van de discus intervertebralis en/of verzwakking van de stabiliserende musculatuur. Men kan de neutrale zone beschouwen als een belangrijke maat voor lumbale segmentale stabiliteit. Voor de clinicus is het niet mogelijk om de neutrale zone te meten. Motor control impairment In het verleden werd de diagnose lumbale segmentale instabiliteit gesteld op basis van een toegenomen beweeglijkheid van een spinaal segment. Later bleek dat de toegenomen translatiemogelijkheden ook aanwezig konden zijn bij mensen zonder rugpijn. Diverse pathoanatomische bevindingen van de lumbale wervelkolom zoals degeneratie van de discus en facetgewrichten zijn Figuur 1. Ring van stabiliteit. stabiliteit ontstaat, ook wel core stability genoemd. De bovenkant van de ring wordt gevormd door het diafragma en de onderkant door de bekkenbodemspieren. Het globale spiersysteem bestaat uit grote, meer oppervlakkige spieren die niet rechtstreeks aan de wervels aanhechten en verschillende ruggenmergsegmenten overbruggen. Ze leveren de kracht die nodig is voor het dagelijks functioneren en zijn betrokken bij de initiatie van grote, snellere bewegingen en bij de globale houdingsstabiliteit. Spieren behorende bij het globale systeem zijn onder andere: m. obliquus internus, m. obliquus externus, m. rectus abdominus, de thoracale bundels van de erector spinae en de laterale vezels van de m. quadratus lumborum. in verband gebracht met instabiliteit. De voorspellende waarde van deze bevindingen bleek beperkt. Dezelfde bevindingen komen ook voor bij mensen zonder klachten. Er is een matige relatie tussen patho-anatomische bevindingen, de ernst van de pijn en de mate van de beperkingen.[6] In absentie van patho-anatomische bevindingen kunnen klachten die herkend worden als lumbale segmentale instabiliteit een belangrijke oorzaak zijn van chronische aspecifieke lage rugklachten.[6] Binnen de groep mechanische chronische lage rugklachten bestaat een subgroep die herkend kan worden als lumbale segmentale instabiliteit. Deze subgroep onderscheidt zich door een veranderd motorisch aanspanningspatroon. In de literatuur wordt steeds vaker gesproken van ‘motor control impairment’.[6,7] EMG-studies tonen een vertraagd aanspannen van de m. transversus abdominus en de diepe mm. multifidi bij mensen met lage rugklachten.[6,10,12] Bij arm- of beenbewegingen zal bij een verminderde feedforwardfunctie de romp minder goed voorbereid zijn op de inwerkende belasting. Daarnaast is aangetoond dat er bij mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten een verminderde omvang van de mm. multifidi op ten minste twee niveaus aanwezig is.[15] Dit hangt mogelijk samen met het feit dat de mm. multifidi sneller vermoeid zijn dan bij controlepersonen zonder rugpijn.[14] Een Delphi-studie van Cook beschrijft de bereikte consensus onder 122 Amerikaanse manueel therapeuten over subjectieve en objectieve symptomen bij lumbale segmentale instabiliteit.[1] Een aantal van de subjectieve symptomen zijn: een instabiel gevoel (giving way), frequente klachtenepisodes, progressief klachtenbeeld en neiging tot automanipulatie. De meest genoemde objectieve symptomen zijn: verstoord lumbopelvisch bewegingsritme, verstoorde coördinatie, verminderde kracht en uithoudingsvermogen van de lokale spieren en bewegingsdeviaties of versnellingen en vertragingen tijdens flexie Figuur 2. Neutrale zone. en deflexie (aberrant movement).[3]

Panjabi
Er zijn veel auteurs die schrijven over lumbale segmentale instabiliteit en zij hanteren verschillende definities. De meest gebruikte theorie is die van Panjabi.[9] Panjabi beschrijft segmentale instabiliteit als een verminderde capaciteit van het stabiliserende systeem van de wervelkolom om de intervertebrale ‘neutrale zone’ binnen de fysiologische grenzen te handhaven. De neutrale zone is het gedeelte van de totale bewegingsuitslag waarin er de minste weerstand is om intervertebraal te bewegen. Deze neutrale zone wordt groter naarmate er sprake is van intervertebraal letsel,

110

Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17

Er zijn veel testen bekend die lumbale instabiliteit zouden kunnen aantonen. Er is echter geen evidentie dat een enkele test de subgroep lumbale segmentale instabiliteit kan aantonen. Hicks heeft een clinical prediction rule ontwikkeld waarbij drie van de vier factoren aanwezig moeten zijn om te voorspellen of een patiënt goed reageert op een stabilisatieprogramma. Die vier factoren zijn: een positieve prone instability test, aberrant movement, active straight leg raise test (ASLR) >91 graden en de leeftijd <40 jaar.[3]

aanspannen van de rompspieren. Het verbeteren van houdingen en bewegingspatronen om de wervelkolom dynamisch te stabiliseren, vormt de rode draad van de training. De meest bekende vorm van stabilisatietraining is beschreven door Richarson & Jull.[10] Deze benadering richt zich hoofdzakelijk op de kwaliteit van bewegen. Op basis van klinische ervaring heeft O’Sullivan vijf instabiliteitsrichtingen herkend.[6] Iedere instabiliteitsrichting vraagt een andere benadering binnen het protocol. Het voert te ver om hier verder over uit te wijden.[6] De stabilisatietraining bestaat uit drie fasen. Allereerst is er de cognitieve fase. De tweede is de associatieve fase en de laatste is de automatische fase. In de cognitieve fase speelt educatie een belangrijke rol. De selectieve activatie van de lokale musculatuur wordt getraind onder zeer lage belasting. Het doorademen is voor veel mensen erg moeilijk. Het gebruik van de echo of de stabilizer® als feedback geeft de mogelijkheid om te controleren of de patiënt deze motorische vaardigheid beheerst. Daarnaast leert de patiënt wat een neutrale lordose is. Om dit aan te leren, is het noodzakelijk om te kunnen bewegen vanuit het bekken. Lichaamsbewustwording staat in deze fase centraal. De tweede fase is gericht op het trainen van de cocontractie van het lokale systeem in diverse houdingen met een toenemende belasting. Dit wordt toegepast bij zowel statische houdingen als dynamische taken. De pijnprovocatieve, inadequate houdingen of bewegingen kunnen in kleine deelbewegingen, met behoud van controle in de neutrale zone getraind worden. Verlies van de neutrale zone kan waargenomen worden door toename of verlies van de lumbale lordose of een deviatie in de beweging. Later kan de patiënt uitgedaagd worden om in minder stabiele omstandigheden (swiss bal, tollen, matjes) de stabiliteit te handhaven. In de automatische fase is geen specifieke aandacht meer nodig voor een goede uitvoering van de beweging. Functionele algemeen dagelijkse levensverrichtingen (adl) of arbeidsspecifieke bewegingen met een hogere belasting kunnen worden getraind met behoud van een goede bewegingskwaliteit. De grondmotorische eigenschap kracht zal progressief opgebouwd kunnen worden.

Stabiliteitstraining
Stabiliteitstraining vormt een belangrijk onderdeel van de totale behandeling bij mensen met (recidiverende) chronische aspecifieke lage rugklachten. Een disfunctie in een van de hiervoor beschreven drie systemen kan leiden tot een stoornis van het gehele stabiliserende systeem. Aanpassing in het actieve en neurale systeem is doorslaggevend voor een toename van het stabiliserende vermogen. Dat wil niet zeggen dat het passieve systeem niet beïnvloedbaar is of geen aandacht behoeft. Een verminderde artrogene functie kan namelijk het actieve (spier) systeem negatief beïnvloeden door inhibitie en verminderde propriocepsis (afname afferente informatie).[8,10] De hele bewegingsketen wordt onderzocht vanuit het idee dat een disfunctie elders in de keten ook andere klachten kan veroorzaken of in stand houden. Een manueel therapeut kan bij een afgenomen artrogene functie deze proberen te herstellen of te optimaliseren. Verkorte en of hypertone spieren als gevolg van compensatiestrategieën in de lumbopelvische regio kunnen selectieve activatie van het lokale spiersysteem bemoeilijken. De meest voorkomende compensatiestrategie is overactivatie van de globale spieren. Dit kan leiden tot toegenomen compressie, pijn, bewegingsbeperking en rigiditeit tijdens bewegen. Afhankelijk van de mate van compensatie kan besloten worden om eerst deze globale dominantie te doorbreken door de spierspanning te verminderen. Spierrekkingen, maar ook ontspanningsoefeningen kunnen hierbij zeer waardevol zijn. Inadequate coping van psychosociale stressoren of spanningen kunnen een grote invloed hebben op de doelmatigheid en timing van bewegingspatronen. Er zal een inschatting gemaakt moeten worden van de mate waarin psychosociale factoren een rol spelen in het klachtenpatroon. Deze factoren kunnen een nadelig effect hebben op het herstelvermogen van het lichaam. Multidisciplinaire revalidatiebehandeling heeft hierbij de voorkeur. Het doel van stabiliteitstraining is het efficiënt leren

Conclusie
Vanuit theoretisch oogpunt zou specifieke stabiliteitstraining bij de subgroep lumbale segmentale instabiliteit betere resultaten geven dan andere interventies.[2,11] Maar er is nog te weinig onderzoek gedaan naar de effecten van stabiliteitstraining bij de verschillende subgroepen van patiënten met aspecifieke lage rugklachten. Gebaseerd op het beschikbare bewijsmateriaal is er evi-

Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17

111

Referenties 1. Cook C, Brismée JM, Philip S, et al. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: A Delphi study. Man Ther 2006;11(1):11-21. 2. Filho NM, Santos S, Rocha RM. Long-term effects of a stabilization exercise therapy for chronic low back pain, Man Ther 2009;14(4):444-7. 3. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, et al. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program, Arch Phys Med Rehabil 2005;86(9):1753-62.

Figuur 3. Balans is de sleutel tot het leven… dentie dat stabiliteitstraining niet zinvol is bij patiënten met acute lage rugklachten.[5] Uit onderzoek blijkt dat specifieke stabiliteitstraining meer effect heeft dan geen behandeling, gebruikelijke zorg of andere (passieve) interventies bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. De effecten van stabiliteitstraining verschillen niet veel van andere actieve interventies.[5] De meeste studies onderzochten een combinatie van verschillende interventies zodat men niet afdoende kan verklaren dat oefeningen ter verbetering van de lumbale segmentale stabiliteit het meest effectieve element van de behandeling waren.[5] Wij zijn van mening – en recent onderzoek toont dat aan – dat indien juist ingezet, specifieke stabiliteitstraining van grote meerwaarde is bij de behandeling van patiënten met lumbale segmentale instabiliteit.

4. Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E. Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. Man Ther 2008;13(1):43-9. 5. May S, Johnson R. Stabilisation exercises for low back pain: a systematic review, Physiother 2008;94:179-89. 6. O’Sullivan PB. Clinical instability of the lumbar spine: it’s pathological basis, diagnosis and conservative management 2004, Grieve’s Modern Manual Therapy; chapter 22. 7. O’Sullivan PB. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther 2005;10(4):242-55. 8. O’Sullivan PB. Lumbar segmental instability: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther 2005;5(1):2-12. 9. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992;5(4):390-7. 10. Richardson C, Jull G, Hodges P, et al. Therapeutic exercises for spinal segmental stabilization in forward trunk muscle activity in subgroups of patients with mechanical low back pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. 11. Silfies SP. Differences in low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2009; in press 12. Silfies SP. Squillante D, Maurer P, et al. Trunk muscle recruitment patterns in specific chronic low back pain populations, Clin Biomechanics 2005;20:465-73. 13. Tulder van MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995;62:233-40. 14. Vanthillo B, Danneels L. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Antwerpen: Standaarduitgeverij, 2005. 15. Wallwork T, Stanton WR, Freke M, et al. The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Man Ther 2008; Nov 20. [Epub ahead of print].

112

Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->